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急性胰腺炎诊治急诊专家共识2025版解读

急性胰腺炎作为急诊科常见急腹症，其病情演变迅速，重症病例死亡率仍居高不下。《急性胰腺炎诊治急诊专家共识2025版》（以下简称“2025版共识”）在整合近年多中心临床研究数据、循证医学证据及人工智能辅助决策进展的基础上，对诊断流程、严重程度评估、早期干预策略及并发症管理等关键环节进行了系统性更新，核心目标是通过规范化诊疗降低重症转化率及病死率，改善患者远期预后。

一、诊断标准的精准化与早期识别

2025版共识延续“腹痛+血淀粉酶/脂肪酶≥3倍正常值上限+影像学提示胰腺炎症”的经典诊断三要素，但特别强调“动态评估”理念。针对早期血酶学未达诊断阈值的病例（约占15%-20%），新增“临床预警指标”作为补充：包括持续上腹痛伴腰背部放射痛、腹胀进行性加重、肠鸣音减弱（≤2次/分）、C反应蛋白（CRP）4-6小时内上升幅度＞50%或入院24小时CRP＞100mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL。此类患者需在6-12小时内重复检测血脂肪酶（因其半衰期更长，早期敏感性优于淀粉酶），并优先选择床旁超声或快速增强CT（CE-CT）明确胰腺实质及周围渗出情况，避免因延迟诊断错失干预窗口。

影像学评估方面，共识明确了不同检查手段的应用优先级：急诊首诊推荐床旁超声（重点观察胆囊结石、胰腺轮廓及腹腔积液）；超声阴性但临床高度怀疑者，48小时内完成CE-CT（推荐双期扫描，动脉期评估胰腺灌注，静脉期评估坏死范围）；对碘对比剂过敏或肾功能不全患者，推荐磁共振胰胆管成像（MRCP）联合弥散加权成像（DWI），后者对早期胰腺水肿及微坏死灶的检出率较常规MRI提高30%。

二、严重程度分级的动态化与预后预测

2025版共识摒弃单一时间点评分的局限性，提出“三阶段动态评估体系”：

1.早期（0-24小时）：以改良早期预警评分（MEWS）联合床边急性胰腺炎严重度指数（BISAP）为主，重点识别器官功能障碍高风险人群。MEWS≥3分或BISAP≥3分者，需立即转入急诊重症监护单元（EICU）。

2.进展期（24-72小时）：引入序贯器官衰竭评估（SOFA）评分动态监测，强调“24小时SOFA评分上升≥2分”作为重症胰腺炎（SAP）的独立预测因子（敏感性82%，特异性79%）。同时，新增血清游离脂肪酸（FFA）检测，当FFA＞2.5mmol/L时，提示高脂血症性胰腺炎并发多器官功能障碍（MODS）风险增加4倍。

3.稳定期（＞72小时）：结合胰腺CT严重指数（CTSI）及坏死感染标志物（如PCT＞2ng/mL、血清IL-6＞100pg/mL）判断后期并发症风险。CTSI≥6分且PCT持续升高者，需提前规划感染性坏死的干预策略。

值得关注的是，共识首次纳入人工智能（AI）预测模型。基于多中心5000例病例训练的“AP-Deep”模型，通过整合年龄、BMI、发病至就诊时间、初始乳酸、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）等12项指标，对72小时内进展为SAP的预测准确率达89.3%，较传统评分系统提升约15%，目前已在部分三级医院急诊平台试点应用。

三、早期干预策略的优化与证据升级

（一）液体复苏：从“经验性”到“目标导向”

2025版共识推翻了“早期大量快速补液”的传统观念，提出“分阶段、个体化”复苏方案：

-初始阶段（0-6小时）：目标为纠正低血容量，推荐晶体液（乳酸林格液优先，避免0.9%氯化钠液导致高氯性酸中毒）按10-15mL/kg/h输注，同时监测乳酸清除率（每2小时乳酸下降＞10%为有效）。若乳酸＞2mmol/L或尿量＜0.5mL/kg/h，可加用白蛋白（10-20g）提升胶体渗透压。

-维持阶段（6-24小时）：转为限制性补液（3-5mL/kg/h），目标是保持中心静脉压（CVP）8-12cmH?O、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h。过度补液（24小时总液量＞4000mL）与腹腔间隔室综合征（ACS）风险增加直接相关（OR=3.2），需严格控制。

-特殊人群：高脂血症性胰腺炎患者因血液黏稠度高，建议晶体液中加入10%葡萄糖（500mL+胰岛素6U）促进FFA代谢；合并慢性心衰者，采用鼻导管中心静脉压监测指导补液。

（二）镇痛与胃肠管理：平衡疗效与风险

针对镇痛治疗，共识明确“按需镇痛”原则，优先选择对Oddi括约肌影响小的药物：

-轻度疼痛：非甾体抗炎药（NSAIDs）静脉制剂（如氟比洛芬酯50mgq8h），注意监测肾功能；

-中重度疼痛：哌替啶（50-100mg肌注，间隔4-6小时）为一线选择，避免吗啡（因其收缩Oddi括约肌的风险更高）；

-顽固性疼痛：可联合硬膜外镇痛（0.1%罗哌卡因+芬太尼2μg/mL，速率5