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急性胆囊炎护理查房范文

病例汇报

患者王某，女，45岁，因“右上腹疼痛3天，加重伴发热1天”于2023年10月12日10:00收入我科。患者3天前进食油炸排骨后出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射，伴恶心、未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）无缓解；1天前疼痛加重，呈绞痛，向右肩背部放射，伴发热（最高38.9℃）、寒战，呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml，无咖啡样物质，遂急诊就诊。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史；无手术外伤史；平素喜食高脂饮食（如红烧肉、炸鸡），偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）；月经规律，育有1子，无烟酒嗜好。

入院查体：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查：血常规示白细胞15.2×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比89%（40-75%），C反应蛋白85mg/L（0-10mg/L）；肝功能：ALT89U/L（7-40U/L），AST72U/L（13-35U/L），总胆红素28μmol/L（3.4-17.1μmol/L），直接胆红素12μmol/L（0-6.8μmol/L）；腹部超声：胆囊增大（大小约9.2cm×4.5cm），壁增厚（约4mm），毛糙，腔内见多个强回声光团（最大约1.2cm×0.8cm），后伴声影，随体位移动；肝内胆管无扩张，胰腺、脾脏未见明显异常。

治疗经过：入院后完善相关检查，诊断为“急性结石性胆囊炎”，予一级护理，禁食、胃肠减压；静脉补液（0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖500ml+氯化钾15ml）维持水电解质平衡；抗感染（头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h+奥硝唑0.5gq12h）；解痉镇痛（间苯三酚80mgq8h）；抑酸（奥美拉唑40mgqd）。目前入院48小时，患者诉腹痛较前缓解（VAS评分由7分降至3分），体温波动于37.2-37.8℃（未再超过38℃），未再呕吐，胃肠减压引出草绿色液体约150ml/日，肠鸣音恢复至5次/分，肛门未排气。

护理评估

1.身体评估

-疼痛评估：采用数字评分法（VAS），入院时疼痛7分（难以忍受，影响睡眠），现为3分（轻微疼痛，不影响睡眠）；疼痛部位固定于右上腹，性质由绞痛转为钝痛，无放射；按压右上腹可诱发疼痛，改变体位（右侧屈膝卧位）可稍缓解。

-感染指标：体温较前下降（最高38.7℃→37.8℃），白细胞12.1×10?/L，中性粒细胞82%，C反应蛋白65mg/L，提示感染控制但未完全消退。

-腹部体征：右上腹仍有轻压痛，墨菲征弱阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，未触及包块，移动性浊音阴性，暂未出现腹膜炎体征。

-营养状况：入院体重58kg（身高162cm，BMI22.1，正常范围）；近3日进食极少，胃肠减压丢失消化液，血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），提示存在轻度营养风险。

2.心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛、禁食及担心手术（曾询问“是否必须切胆囊”）表现出焦虑，SAS（焦虑自评量表）评分55分（轻度焦虑）；配偶全程陪护，家庭支持良好，但对疾病认知不足（认为“腹痛是胃病”“输液就能好”）。

3.生活习惯评估

患者长期高脂饮食（日均脂肪摄入约80-100g，远超推荐量40-50g），无规律运动，偶饮酒，无吸烟史；发病前未意识到饮食与腹痛的关联，健康意识薄弱。

护理问题与措施

问题1：急性疼痛与胆囊炎症刺激、胆道痉挛及结石嵌顿有关

目标：24小时内疼痛VAS评分≤4分，48小时内≤3分，患者主诉疼痛可耐受。

措施：

-疼痛监测：每2小时评估疼痛部位、性质、程度（VAS评分）及伴随症状（恶心、呕吐、发热），观察疼痛与体位、饮食的关系；记录使用镇痛药物后的起效时间及效果（如间苯三酚静滴后30分钟疼痛是否缓解）。

-体位护理：指导患者取右侧屈膝卧位，减少胆囊张力；避免左侧卧位或平卧位，防止胆囊受牵拉加重疼痛。

-药物干预：严格遵医嘱使用解痉药（间苯三酚）及镇痛药（必要时哌替啶50mgim），注意观察药物不良反应（如间苯三酚偶见皮疹，哌替啶可能引起呼吸抑制、便秘）；避免过早使用强效镇痛药掩盖病情（如胆囊穿孔）。

-非药物干预：通过听音乐（患者偏好轻音乐）、冥想（指导缓慢深呼吸）分散注意力；用45℃热毛巾（包裹毛巾避免烫伤）热敷右