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急性肺动脉栓塞患者介入治疗的护理查房

责任护士（小张）：各位老师，现在开始汇报今日护理查房的病例。患者王XX，女，56岁，因“突发胸痛、呼吸困难6小时”于2023年10月15日10:00收入我科。患者6小时前做家务时无诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴气促、大汗，休息未缓解，遂由家属送诊。急诊查D-二聚体12.8μg/mL（正常＜0.5），心电图示窦性心动过速（118次/分），SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；血气分析：pH7.45，PaO?62mmHg（正常80-100），PaCO?32mmHg；心脏超声提示右心室扩大（RV42mm，正常＜35），三尖瓣反流（估测肺动脉收缩压58mmHg）。CT肺动脉造影（CTPA）显示左肺动脉主干及右肺下叶动脉分支充盈缺损，诊断为“急性高危肺栓塞”。10月15日14:00在局麻下行“肺动脉导管溶栓+碎栓术”，术中经右股静脉置入5F多侧孔溶栓导管至左肺动脉主干，予尿激酶25万U负荷量后以10万U/h持续泵入，同时使用旋转血栓清除装置碎栓，术程顺利，术中生命体征平稳，返回病房时间为16:00。

患者既往有“左下肢静脉曲张”10年，未规律治疗；无高血压、糖尿病史；否认吸烟史，绝经5年，未使用激素替代治疗。入院后予低分子肝素钙0.4mLq12h皮下注射抗凝，哌替啶50mg肌注镇痛，鼻导管吸氧（3L/min）。目前生命体征：T36.8℃，P92次/分（律齐），R20次/分，BP118/72mmHg，SpO?95%（鼻导管3L/min）；主诉胸痛较前缓解（NRS评分2分），无咳嗽、咯血；左下肢无肿胀（周径：髌骨上15cm左48cm/右46cm，髌骨下10cm左36cm/右34cm），皮肤温度正常，足背动脉搏动对称；右股静脉穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，右下肢制动（穿刺侧髋关节伸直）。实验室检查：术后2小时活化部分凝血活酶时间（APTT）58秒（目标50-70），纤维蛋白原（FIB）2.1g/L（正常2-4）；BNP420pg/mL（术前680pg/mL）。

带教老师（李护士长）：小张汇报的病例信息完整，重点突出。急性肺栓塞介入治疗的护理关键在于围手术期风险管控，尤其是出血、再栓塞和右心功能的监测。接下来我们围绕“介入术后护理重点”展开讨论，首先请责任护士分析患者目前存在的主要护理问题。

责任护士（小张）：根据评估，患者目前主要护理问题包括：

1.气体交换受损：与肺血管阻塞导致通气血流比例失调有关；

2.潜在并发症：出血（与溶栓、抗凝治疗相关）；

3.潜在并发症：再栓塞（与下肢深静脉血栓未完全清除、血液高凝状态有关）；

4.急性疼痛（与肺组织缺血、右心室扩张牵拉心包有关）；

5.焦虑（与疾病突发、介入治疗创伤及预后不确定性有关）；

6.知识缺乏（缺乏肺栓塞病因、抗凝治疗及康复期注意事项的相关知识）。

李护士长：问题识别准确，接下来针对“气体交换受损”和“出血风险”这两个核心问题，详细说明护理措施及依据。

责任护士（小张）：针对“气体交换受损”，护理措施如下：

-氧疗管理：持续鼻导管吸氧（3L/min），目标SpO?≥95%。密切观察呼吸频率、节律及深度，若出现气促加重（R＞24次/分）、SpO?＜92%，立即报告医生，必要时升级为面罩吸氧或无创通气。依据：缺氧是急性肺栓塞的核心病理生理改变，维持有效氧合可减轻右心负荷，预防多器官功能障碍（《急性肺血栓栓塞症诊断与治疗中国专家共识2021》）。

-体位护理：取半卧位（床头抬高30°-45°），避免平卧位增加回心血量加重右心负担。指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩腹部），每日3次，每次10分钟，以提高呼吸效率。

-呼吸功能监测：每2小时听诊双肺呼吸音，观察是否出现湿啰音（提示肺不张或肺水肿）；每日复查血气分析，重点关注PaO?、PaCO?及乳酸水平（乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧）。

针对“出血风险”，护理措施包括：

-出血征象观察：每小时查看穿刺点敷料（尤其术后6小时内），若渗血范围＞5cm或敷料渗透，立即压迫止血并报告医生；观察皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、尿液（有无肉眼血尿）、粪便（有无黑便或血便）及呕吐物（有无咖啡样物质）；询问患者有无头痛、视力模糊（警惕颅内出血）。

-凝血功能监测：术后每4小时复查APTT（目标50-70秒），每日监测FIB（若＜1.5g/L需警惕出血风险）及血常规（血小板＜100×10?/L时需调整抗凝方案）。

-药物干预护理：低分子肝素注射部位选择脐周5cm外（左右交替），注射时捏起皮肤形成皮褶，垂直进针，推药后停留10秒再拔针，避免按摩（减少皮下瘀斑）；尿激酶泵入期间严