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急性单核细胞白血病护理查房

患者张某，女，32岁，主因“反复发热伴乏力1月余，加重3天”于2024年3月15日收入血液科。现由责任护士王某进行病例汇报：患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴乏力、活动后心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，外院查血常规示白细胞21.3×10?/L，血红蛋白85g/L，血小板42×10?/L，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗5天，体温未降至正常。3天前发热加重，体温持续39℃以上，伴牙龈肿胀出血、皮肤散在瘀点，遂来我院。门诊查骨髓象：原始单核细胞+幼稚单核细胞占82%，POX染色弱阳性，非特异性酯酶染色阳性（NaF抑制试验阳性），流式细胞术提示CD14、CD64、CD11b阳性，确诊为急性单核细胞白血病（AML-M5b）。入院后完善检查：血常规WBC23.6×10?/L（原始细胞占65%），Hb82g/L，PLT35×10?/L；凝血功能：PT16.2s（正常对照11-14s），APTT42.5s（正常对照25-35s），纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L）；血生化：LDH685U/L（正常120-250U/L），尿酸482μmol/L（正常150-420μmol/L）；胸部CT未见明显感染灶；腰椎穿刺脑脊液检查未见白血病细胞浸润。目前予以IA方案化疗（去甲氧柔红霉素10mgd1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7），同时予泮托拉唑抑酸、托烷司琼止吐、还原型谷胱甘肽保肝、别嘌醇降尿酸、重组人粒细胞刺激因子升白等支持治疗。患者自发病以来，精神差，食欲减退，近1月体重下降3kg，睡眠浅，夜间易醒，二便正常。

责任护士护理评估

1.身体评估：T38.7℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清，精神萎靡，贫血貌，皮肤可见散在针尖样瘀点，以双下肢为著，无黄染、皮疹；双侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，约1.5cm×1.0cm，质韧，活动度可，无压痛；牙龈肿胀明显，覆盖部分牙面，可见渗血，口腔黏膜散在溃疡，最大约0.5cm×0.5cm，表面有白色伪膜；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，脾肋下未触及；神经系统查体无异常，病理征未引出。

2.心理社会评估：患者为全职妈妈，育有1子（4岁），丈夫为公司职员，家庭关系和睦，经济来源主要依赖丈夫收入，已购买城乡居民医保。入院后患者反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”，夜间常独自流泪，丈夫陪同期间多次询问治疗费用及预后，表现出明显焦虑。

3.实验室指标动态监测：入院第3天（化疗第2天）：WBC18.2×10?/L（原始细胞58%），Hb78g/L，PLT28×10?/L；凝血功能：PT17.1s，APTT45.3s，纤维蛋白原1.6g/L；C反应蛋白（CRP）52mg/L（正常10mg/L）；降钙素原（PCT）0.15ng/mL（正常0.05ng/mL）。

护理问题及目标

通过评估，目前主要护理问题及目标如下：

1.有感染的危险与化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少、免疫功能下降有关

目标：住院期间不发生严重感染（体温≤38.5℃，CRP≤20mg/L，PCT≤0.5ng/mL），或感染发生后能及时发现并控制。

2.有出血的危险与血小板减少、凝血功能异常、白血病细胞浸润血管壁有关

目标：住院期间无皮肤黏膜大量出血、消化道/呼吸道出血及颅内出血，血小板维持≥20×10?/L（出血高风险时≥50×10?/L）。

3.体温过高与白血病细胞代谢亢进、继发感染有关

目标：3日内体温降至38.0℃以下，7日内恢复正常。

4.营养失调：低于机体需要量与化疗药物副作用（恶心、呕吐）、食欲减退、肿瘤消耗增加有关

目标：住院期间体重下降不超过2%，血清前白蛋白≥150mg/L（正常180-400mg/L）。

5.疼痛（口腔黏膜）与白血病细胞浸润、化疗药物损伤口腔黏膜有关

目标：3日内口腔疼痛评分（数字评分法NRS）≤3分，7日内溃疡愈合。

6.预感性悲哀与疾病预后不确定、角色功能改变（母亲角色缺失）有关

目标：患者及家属能表达内心感受，焦虑评分（GAD-7）≤7分（正常≤4分）。

7.知识缺乏（疾病治疗、护理相关知识）与首次确诊白血病、信息获取不足有关

目标：患者及家属能复述化疗注意事项、感染/出血预防要点，掌握口腔护理方法。

护理措施及实施

1.感染预防与控制

-环境管理：安置于单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），通风3次（每次30分钟），保持室温22-24℃