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急救中心抢救知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________

患者于________年____月____日____时____分因________（主诉，如“突发胸痛2小时”“意识丧失10分钟”）由________（送诊方式，如“120急救车”“家属自行送诊”）送至本急救中心，经初步评估，目前生命体征为：血压________mmHg，心率________次/分，呼吸________次/分，血氧饱和度________%（未吸氧状态），意识状态：________（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷），格拉斯哥昏迷评分（GCS）________分（如适用）。

一、病情危重程度及预后告知

经急救中心医师团队综合评估，患者目前诊断考虑为________（初步诊断，如“急性ST段抬高型心肌梗死”“重症肺炎并呼吸衰竭”“脑出血破入脑室”），病情已达到________（危重程度，如“极高危”“濒死状态”）。其病理生理机制为________（简要说明，如“冠状动脉左前降支完全闭塞导致心肌细胞急性缺血坏死，心脏泵血功能急剧下降”“肺部广泛感染灶导致有效通气面积减少，二氧化碳潴留合并低氧血症，诱发多器官缺氧性损伤”“颅内出血灶压迫脑干网状激活系统，导致意识障碍及呼吸循环中枢功能抑制”）。

若不立即进行抢救，患者病情将迅速恶化，预计________（时间，如“30分钟内”“2小时内”）可能出现________（严重后果，如“心室颤动”“呼吸心跳骤停”“脑疝形成”），最终因________（具体器官功能衰竭，如“心源性休克”“多器官功能障碍综合征”“中枢性呼吸衰竭”）导致临床死亡，死亡率________（具体概率，如“90%”“接近100%”）。即使经初步抢救维持生命体征，后续仍可能因________（并发症，如“心肌梗死后室间隔穿孔”“重症肺炎合并脓毒症”“脑出血后应激性溃疡”）导致二次恶化，远期预后极差，存在________（后遗症，如“永久性心功能不全”“持续植物状态”“肢体偏瘫”）风险。

二、拟采取的抢救措施及目的

为挽救患者生命、改善预后，本急救中心拟按照《________（指南名称，如“急性心肌梗死诊疗指南（2023版）”“成人严重脓毒症与脓毒性休克管理指南”）》推荐的急救流程，实施以下抢救措施（可能根据病情变化动态调整）：

1.生命支持措施：

-气管插管+机械通气：适用于________（指征，如“自主呼吸微弱”“动脉血气分析提示pH7.20，PaCO?70mmHg”），通过建立人工气道、辅助通气改善氧合及二氧化碳排出，目标维持血氧饱和度95%，动脉血pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg。

-持续胸外心脏按压+电除颤：若出现________（指征，如“心室颤动”“无脉性室性心动过速”），立即启动心肺复苏（CPR），按照30:2比例进行胸外按压与人工通气，同时使用除颤仪进行非同步电除颤（首次能量________J，后续根据心律调整），目标恢复自主循环（ROSC）。

-血管活性药物输注：经中心静脉通路持续泵入________（药物类别，如“去甲肾上腺素”“多巴胺”），目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，保证重要器官灌注。

2.病因针对性治疗：

-急性心肌梗死：若发病时间≤12小时且无禁忌证，拟行________（措施，如“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”“静脉溶栓”）。PCI需通过桡动脉/股动脉穿刺置入导管，行冠状动脉造影明确狭窄部位后，以球囊扩张+支架植入开通闭塞血管；静脉溶栓则通过静脉注射________（药物，如“阿替普酶”）溶解血栓，目标恢复冠状动脉血流（TIMI3级）。

-脑出血：若出血量________ml（如“幕上30ml，幕下10ml”）且中线结构移位________mm（如“5mm”），拟行________（手术方式，如“立体定向血肿抽吸术”“去骨瓣减压术”），通过颅骨钻孔或骨瓣开颅清除血肿，降低颅内压，防止脑疝形成。

3.并发症预防与处理：

-应激性溃疡预防：经胃管注入________（药物，如“奥美拉唑”）或静脉输注质子泵抑制剂，目标维持胃内pH≥4，降低上消化道出血风险。

-深静脉血栓预防：若患者需长期卧床，拟使用________（措施，如“间歇性气压泵治疗”“低分子肝素皮下注射”），目标预防下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。

三、抢救风险及可能出现的并发症

尽管急救团队将严格遵循诊疗规范并尽最大努力降低风险，但由于患者病情