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急性鼻炎病历书写范文

患者姓名：张××性别：女年龄：28岁婚姻状况：未婚民族：汉族职业：教师出生地：北京市现住址：北京市朝阳区××路××小区×栋×单元联系方式：138××××××××（注：实际病历中需隐去部分数字，此处仅为示例格式）入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日15:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

鼻塞、流清涕伴阵发性喷嚏4天，夜间加重影响睡眠1天。

二、现病史

患者于2023年10月11日晨起受凉后（当日气温骤降8℃，未及时增添衣物）出现双侧鼻腔堵塞感，初始为间歇性，以交替性鼻塞为主（左侧卧位左塞、右侧卧位右塞），未予特殊处理。约2小时后开始流清水样涕，量少，每小时需擦拭2-3次，同时出现阵发性喷嚏，每次连续3-5个，无明显诱因（无粉尘、冷空气刺激）。当日下午自觉鼻根部酸胀，无头痛、发热及嗅觉减退，未就医，自行饮用姜糖水后症状无缓解。

10月12日鼻塞加重为持续性，需张口辅助呼吸，清涕量增多，每小时需擦拭5-6次，偶有涕液后流至咽部引发刺激性干咳（每日约5-8次）。喷嚏频率增加至每2小时1次，每次5-7个，伴鼻痒（以双侧鼻前庭及鼻中隔前段为主）。自测体温36.8℃（腋温），无咽痛、咳嗽、咳痰，未用药。

10月13日出现嗅觉减退（对香水、醋等常见气味敏感度下降约50%），鼻根部酸胀感蔓延至眼眶周围，偶有前额闷胀（非搏动性，程度轻，可耐受）。自行购买“复方氨酚烷胺片”（1片/次，2次/日）口服，服药后鼻塞缓解约2小时，随后复现；清涕量无减少，夜间睡眠时因双侧鼻塞需半卧位，每夜觉醒3-4次。

10月14日症状进一步加重：鼻塞呈完全性（仅能经口呼吸），清涕转为偶带少量白色黏液（无黄脓），喷嚏发作时伴眼部痒感（双眼内眦为主），无流泪、畏光。夜间平卧时鼻塞导致无法入睡，仅能坐位小憩累计约2小时，晨起后头晕、乏力明显。今晨（10月15日）就诊于我院，门诊以“急性鼻炎”收入院。

自发病以来，患者精神状态差，食欲减退（每日进食量约平时1/2），睡眠严重不足（近3日累计睡眠＜10小时），大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

1.一般健康状况：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

2.传染病史：否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

3.过敏史：否认食物、药物过敏史（青霉素、头孢类药物曾使用无过敏）。

4.手术外伤史：2018年因“右足踝扭伤”行石膏固定，无其他手术史。

5.其他：2021年曾患“普通感冒”（鼻塞、流涕1周自愈），否认过敏性鼻炎、鼻窦炎、哮喘等病史。

四、个人史

1.生活习惯：无吸烟史，偶饮酒（每月＜2次，啤酒100-200ml/次），作息规律（病前23:00前入睡，7:00起床）。

2.职业环境：教师，长期接触粉笔粉尘（佩戴口罩），教室通风良好（每日开窗≥3次，每次30分钟）。

3.近期接触史：10月10日班级有2名学生因“感冒”请假（症状为鼻塞、流涕），患者与其有近距离（＜1米）交谈。

4.月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月5日，经量、颜色正常，无痛经。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及过敏性疾病史（如哮喘、荨麻疹等）。

六、体格检查

T36.7℃P82次/分R18次/分BP118/76mmHg身高165cm体重55kg营养中等，发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。

-全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无歪斜、塌陷，双侧鼻前庭皮肤轻度充血（无皲裂、渗出）。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部黏膜轻度充血（软腭、腭弓可见散在红色斑点），扁桃体无肿大（Ⅰ度），咽后壁可见少量透明黏性分泌物附着。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。四肢关节无红肿、畸形，双下肢无水肿。神经系统检查（双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；病理征未引出）未见异常。

-专科检查（鼻腔）：

1.前鼻镜检查：鼻毛分布均匀，双侧鼻前庭皮肤轻度充血，无渗液。鼻腔黏膜广泛充血（以中、下鼻甲及鼻中隔黏膜为著），呈亮红色，表面光滑，触之柔软（无结节、息肉样变）。双侧下鼻甲肿大（与鼻中隔间距＜2mm），中鼻甲轻度肿胀（未完全遮挡中鼻道）。鼻腔内可见大量清水样分泌物（后鼻孔可见分泌物积聚），无异味。