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急性重症胰腺炎患者护理记录书写范文

2024年3月12日08:00责任护士：李芳

患者王XX，女，45岁，因“持续性上腹痛18小时，加重伴呕吐6小时”于今日06:30由急诊平车收入我科。主诉上腹部刀割样疼痛，向腰背部放射，蜷曲位稍缓解，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量约800ml，无咖啡样物质。既往体健，无胆石症、高脂血症病史，否认暴饮暴食史（家属补充：发病前晚有聚餐，少量饮酒）。

生命体征：T38.5℃（腋温），P118次/分，R26次/分，BP98/62mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹部膨隆，上腹肌紧张，压痛（+++），反跳痛（+），肝脾触诊不满意，移动性浊音（±），肠鸣音1次/分。

辅助检查（急诊）：血淀粉酶1280U/L（正常0-125），脂肪酶2300U/L（正常0-60）；血常规：WBC16.2×10?/L，NEUT%89%；CRP85mg/L；血生化：Glu12.3mmol/L，K?3.2mmol/L，Ca2?1.9mmol/L，ALT89U/L，AST72U/L，血肌酐85μmol/L；腹部CT（平扫）：胰腺体积弥漫性增大，轮廓模糊，周围见大量渗出，肾前筋膜增厚，腹腔少量积液，符合急性胰腺炎（BalthazarE级）。

初步诊断：急性重症胰腺炎（SAP）；低血容量性休克（代偿期）；电解质紊乱（低钾血症、低钙血症）；高血糖症。

护理措施实施及评估：

1.生命体征与病情监测：

-06:35连接多参数监护仪，持续监测T、P、R、BP、SpO?，每15分钟记录1次。初始监测：P120次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?90%（未吸氧）。

-06:40遵医嘱鼻导管吸氧3L/min，SpO?升至95%。

-06:45建立两条静脉通路（左上肢外周静脉、右锁骨下中心静脉），中心静脉置管后测CVP5cmH?O（正常5-12）。

-07:00补液（乳酸林格液1000ml+醋酸钠林格液500ml）快速输注（250ml/h），CVP升至8cmH?O，BP102/65mmHg，P108次/分，皮肤湿度转暖。

2.疼痛管理：

-06:35疼痛评估（NRS评分）：患者自述“疼得受不了”，评分9分（0-10分）。

-06:40遵医嘱予哌替啶50mg肌注（缓慢推注5分钟），同时启动持续静脉镇痛泵（舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟）。

-07:15疼痛评分降至5分，患者自述“能忍受，但还是胀疼”；08:00评分4分，可间断入睡。

3.胃肠减压与营养支持：

-06:50经鼻腔置入16号胃肠减压管（置入深度55cm），引出淡绿色胃内容物约200ml，连接负压吸引器（压力-80mmHg），标记刻度并妥善固定，观察引流液性状、量。

-07:00遵医嘱予生长抑素（奥曲肽0.6mg+生理盐水50ml）微泵持续输注（2.5ml/h），记录泵入时间及剩余量；泮托拉唑40mg静滴q12h（07:30开始输注）。

-07:30评估胃肠功能：腹胀较前稍缓解（腹围入院时92cm，现90cm），肠鸣音1次/分（未闻及气过水声）。

4.并发症预防与监测：

-腹腔间隔室综合征（ACS）监测：每2小时测量腹围（平脐水平）及膀胱压（经导尿管注入0.9%氯化钠溶液50ml，夹闭30秒后测压）。08:00腹围90cm，膀胱压12mmHg（正常12mmHg），暂未达ACS诊断标准（≥20mmHg）。

-呼吸功能监测：观察呼吸频率、节律，听诊双肺呼吸音。08:00R24次/分，双肺底未闻及湿啰音，SpO?96%（3L/min吸氧）。

-感染监测：观察体温变化（08:00T38.2℃），记录寒战、出汗情况（患者未诉寒战，背部少量出汗）；遵医嘱留取血培养（07:15已执行）、尿培养（07:20已执行），结果待回报。

5.基础护理：

-口腔护理：07:00予生理盐水棉球清洁口腔（患者因胃肠减压无法经口进食，口腔黏膜干燥，舌面有少量白苔），操作后口唇涂抹石蜡油，患者诉“口腔舒服些了”。

-体位管理：协助取半卧位（床头抬高30°），双膝稍屈曲，减少腹壁张力，患者自述“腹痛减轻一点”。

-皮肤护理：评估全身皮肤（骶尾部、髋部、脚踝）无红肿、破损，每2小时协助翻身1次（06:40、08:00已执行），骨突处