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急诊介入治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁科别：________科床号：________住院号：________

您因________（简要描述主要症状及检查结果，如“突发持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴大汗、恶心，急诊心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）”）收入我院。经急诊科、心血管内科（或相关科室）联合评估，目前诊断为________（明确诊断，如“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”）。为挽救您的生命、改善预后，经多学科讨论，建议立即行急诊介入治疗。以下为本次治疗的详细说明，请您及家属仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、病情现状与治疗必要性

您目前的病情属于________（疾病类型，如“急性冠脉综合征中最危急的类型”），核心病理机制为________（如“冠状动脉左前降支近端完全闭塞，导致对应心肌持续缺血、坏死”）。若不及时开通闭塞血管，缺血心肌将在________（具体时间，如“30分钟内开始坏死，6小时内大部分心肌细胞不可逆损伤”），最终可能导致________（严重后果，如“心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克甚至猝死”）。

当前医学指南及临床证据表明，________（介入治疗名称，如“急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”）是________（疾病）时间窗内（通常为发病12小时，尤其是3小时内）的首选治疗方案。其核心优势在于________（如“通过导管直接开通闭塞血管，恢复心肌血流，相较于静脉溶栓治疗，血管再通率更高（约90%vs50-70%）、残余狭窄更轻、颅内出血风险更低（约0.5%vs1-2%）”），可显著降低________（如“住院死亡率、远期心力衰竭发生率及再次心肌梗死风险”）。

二、拟实施的介入治疗方案

本次治疗将在________（操作地点，如“导管室”）进行，由________（职称，如“副主任医师以上”）资质的医师团队完成。具体操作步骤如下：

1.血管入路选择：首选________（如“桡动脉”），若因血管条件差或操作需要，可能转为________（如“股动脉”）。

2.血管造影：经入路血管置入鞘管，沿导丝推送造影导管至________（如“冠状动脉开口”），注射碘对比剂（如碘海醇），通过X线显影明确________（如“血管狭窄或闭塞的部位、程度及侧支循环情况”）。

3.病变处理：根据造影结果，若发现________（如“罪犯血管完全闭塞”），将使用________（如“导丝”）尝试通过闭塞段，随后进行________（如“球囊扩张”）以改善血流，必要时植入________（如“药物洗脱支架”）以维持血管通畅。

4.术后处理：操作结束后，拔出鞘管并压迫止血（桡动脉可使用止血器，股动脉需手动压迫或血管闭合器），返回________（如“CCU”）监护。

三、介入治疗的风险与并发症

尽管介入治疗是目前最有效的急诊救治手段之一，但任何有创操作均存在风险。结合您的年龄、基础疾病（如“高血压病史10年，血压控制不佳；2型糖尿病病史5年，糖化血红蛋白7.8%”）及当前病情，可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）与穿刺及血管入路相关的风险

1.局部出血或血肿：穿刺部位可能出现皮下淤血、血肿（发生率约2-5%），严重时可压迫神经、血管（如桡动脉闭塞），导致________（如“手部麻木、苍白、疼痛”）。若为股动脉入路，血肿可能向腹膜后延伸，引起________（如“腰痛、血压下降、血红蛋白进行性降低”），需紧急处理（如输血、外科修补）。

2.血管损伤：导丝或导管可能损伤穿刺血管，导致________（如“动脉夹层、假性动脉瘤（局部搏动性包块）、动静脉瘘（听诊闻及血管杂音）”），部分需手术修复或介入栓塞。

3.血栓形成或栓塞：穿刺部位或鞘管内可能形成血栓，脱落可导致________（如“远端肢体缺血（手指/足趾苍白、发凉）”），需溶栓或取栓治疗。

（二）与对比剂相关的风险

1.对比剂过敏反应：表现为________（如“皮疹、瘙痒、恶心呕吐”等轻度反应，或喉头水肿、呼吸困难、血压下降等严重过敏（发生率约0.01-0.1%）），需立即使用________（如“肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药”）抢救。

2.对比剂肾病（CIN）：对比剂可能导致肾功能损伤（基础肾功能不全患者风险更高，如血肌酐＞176.8μmol/L时发生率约20-30%），表现为________（如“术后48-72小时血肌酐升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L”