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急诊处理知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁就诊时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系方式：XXXXXXXXXXX（与患者关系：本人/配偶/子女/其他：XXX）

一、患者当前病情及评估

主诉：因“突发胸痛/腹痛/呼吸困难（根据实际情况填写）XX小时”由120/自行急诊入院。

现病史：患者于XX月XX日XX时无明显诱因（或明确诱因如劳累、情绪激动、进食不洁食物等）出现XX症状（如胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射；持续性上腹部绞痛，伴恶心呕吐3次，为胃内容物；突发呼吸困难，呈进行性加重，不能平卧等），初始程度XX（如轻度/中度/重度），持续XX分钟/小时未缓解（或间歇性发作，频率逐渐增加），期间自行服用XX药物（如硝酸甘油1片含服、胃药1粒口服），症状无缓解/加重（具体描述变化，如疼痛范围扩大至下颌、呕吐物转为咖啡样液体、呼吸频率由20次/分增至35次/分等）。起病以来，患者意识状态XX（清醒/嗜睡/烦躁），未进食/少量进食，小便XX（正常/减少/无尿），大便XX（正常/黑便/未解）。

既往史：否认/有高血压病史XX年（最高血压XXmmHg，规律服用XX药物控制）；否认/有糖尿病病史XX年（空腹血糖最高XXmmol/L，现用XX方案控制）；否认/有冠心病病史XX年（曾行冠脉CTA提示XX血管狭窄XX%，未支架/曾支架治疗）；否认/有慢性阻塞性肺疾病史（长期咳嗽咳痰，活动后气促）；否认/有腹部手术史（如胆囊切除术、阑尾切除术）；否认/有精神疾病史（如抑郁症，长期服用XX药物）。

过敏史：否认药物、食物过敏史/明确对青霉素（皮试阳性）、头孢类药物（曾出现皮疹）、海鲜（食用后腹泻）过敏。

查体：体温XX℃，脉搏XX次/分（律齐/不齐），呼吸XX次/分（深快/浅促），血压XX/XXmmHg（左/右上肢）。神志XX（清醒/模糊/昏迷），痛苦面容/急性病容/平卧位/强迫坐位。皮肤黏膜XX（无黄染/湿冷/发绀），巩膜无/有黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径XXmm，对光反射灵敏/迟钝。颈软/抵抗，颈静脉无/有怒张。双肺呼吸音清/粗，可闻及散在湿啰音/哮鸣音，左/右肺呼吸音低。心前区无/有隆起，心尖搏动位于XX肋间左锁骨中线内/外XXcm，心率XX次/分，律齐/不齐，各瓣膜听诊区未闻及/可闻及XX级收缩期杂音。腹平软/膨隆，无/有胃肠型及蠕动波，全腹无/有压痛（部位：如剑突下、右下腹），无/有反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及/可触及，Murphy征阴性/阳性，移动性浊音阴性/阳性，肠鸣音XX次/分（活跃/减弱/消失）。双下肢无/有水肿，病理征未引出/阳性。

辅助检查（截至当前时间已完成部分）：

-血常规：白细胞XX×10?/L（参考值4-10），中性粒细胞比例XX%（参考值50-70），血红蛋白XXg/L（参考值120-160），血小板XX×10?/L（参考值100-300）；

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白IXXng/mL（参考值＜0.04），肌酸激酶同工酶XXU/L（参考值0-25）；

-血气分析：pHXX（7.35-7.45），PaO?XXmmHg（80-100），PaCO?XXmmHg（35-45），BEXXmmol/L（-3-+3）；

-心电图：窦性心律/房颤，ST段在II、III、aVF导联抬高XXmV，T波倒置；

-腹部超声：胆囊大小XXmm×XXmm，壁增厚XXmm（毛糙），腔内可见多个强回声光团（最大直径XXmm），后方伴声影；

-胸部CT：双肺纹理增多，左肺下叶可见斑片状高密度影（边界模糊），双侧胸腔少量积液；

-其他：D-二聚体XXμg/L（参考值＜500），血淀粉酶XXU/L（参考值30-110）。

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）/急性胆囊炎伴结石/重症肺炎（根据实际情况选择）；

2.高血压病3级（极高危组）/2型糖尿病/慢性阻塞性肺疾病急性加重期（合并诊断）。

病情严重性评估：患者目前存在XX（如心肌持续缺血、胆囊化脓穿孔风险、严重低氧血症），生命体征XX（不稳定：血压进行性下降、呼吸频率＞30次/分、意识逐渐模糊），若不及时干预，可能在XX小时内进展为XX（如室颤、感染性休克、呼吸衰竭），直接危及生命。

二、拟采取的急诊诊疗措施及必要性

为挽救患者生命、控制病情进展，结合当前医学指南及患者个体情况，拟实施以下诊疗措施（根据实际情况选择并详细说明）：

（一）紧急生命支持措施

1.呼吸支持：因患者存在XX（如PaO?＜60mmHg、呼吸频率＞35次/分、意识障碍），需立即给予高流量吸氧（6-8L/min），若30分