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急性胰腺炎中西医结合诊疗方案

一、诊断标准与分型

（一）西医诊断标准

急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）的诊断需满足以下3项中任意2项：

1.典型临床表现：突发持续性上腹痛（常向腰背部放射），伴恶心、呕吐、腹胀；重症者可出现发热、低血压或休克、少尿、意识障碍等全身炎症反应综合征（SIRS）表现。

2.血清淀粉酶或脂肪酶活性：≥正常值上限3倍（需排除其他急腹症）。

3.影像学证据：超声、CT或MRI显示胰腺肿大、胰周渗出、坏死或假性囊肿等急性胰腺炎特征性改变（增强CT为评估严重程度的金标准）。

（二）中医病名与辨证要点

中医将急性胰腺炎归属于“胰瘅”范畴，核心病机为“肝郁气滞、湿热蕴结、腑气不通”，进一步可发展为“热毒内陷、瘀热互结、气阴耗竭”。辨证需结合四诊信息，重点关注疼痛性质（胀痛、灼痛、绞痛）、伴随症状（发热、黄疸、大便情况）、舌脉（舌红苔黄腻、脉弦滑数等）及全身状态（神疲、肢冷、汗出）。

（三）严重程度分型（参考2012年亚特兰大分类标准）

-轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭及局部或全身并发症，Ranson评分≤3分，APACHE-Ⅱ评分＜8分，改良CT严重指数（MCTSI）≤4分。

-中度重症急性胰腺炎（MSAP）：存在短暂性器官功能衰竭（持续＜48小时）或局部并发症（胰周积液、胰腺假性囊肿、胰腺坏死），无持续性器官功能衰竭。

-重症急性胰腺炎（SAP）：存在持续性器官功能衰竭（持续≥48小时），可累及呼吸（氧合指数＜300mmHg）、循环（收缩压＜90mmHg需血管活性药物）或肾脏（血肌酐＞176.8μmol/L）系统。

二、中西医结合治疗方案

（一）基础治疗（中西医协同支持）

1.禁食与胃肠减压：

-西医：MAP患者可短期（24-48小时）禁食，MSAP/SAP需延长至胃肠功能恢复（肛门排气、腹胀缓解）；腹胀明显或呕吐频繁者予鼻胃管减压，减少胃酸刺激胰液分泌。

-中医：配合中药经胃管注入（夹管1-2小时），选用通腑泻热方（大黄10g、芒硝6g（冲）、枳实12g、厚朴10g、红藤15g、败酱草15g），浓煎100ml，每日2次，促进胃肠蠕动恢复。

2.液体复苏与内环境稳定：

-西医：发病24小时内为关键期，初始补液量250-500ml/h（晶体液为主，如乳酸林格液），目标维持尿量≥0.5ml/(kg·h)，中心静脉压（CVP）8-12mmHg；监测血乳酸、碱剩余（BE）、血细胞比容（HCT）调整补液速度；低白蛋白血症（白蛋白＜30g/L）时补充人血白蛋白。

-中医：液体复苏同时辨证补液，气阴两虚（神疲、汗出、舌淡红少津）者予生脉注射液（50ml加入0.9%氯化钠250ml静滴，每日1次）；阳气暴脱（肢冷、脉微欲绝）者予参附注射液（20ml加入0.9%氯化钠100ml静滴，每日2次），协同改善微循环。

3.抑制胰酶分泌与抗炎：

-西医：生长抑素类似物（奥曲肽0.1mg皮下注射，每8小时1次）或生长抑素（250μg/h持续静滴）抑制胰液分泌；质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑40mg静注，每日2次）减少胃酸分泌；早期（＜72小时）予乌司他丁（20万U加入0.9%氯化钠100ml静滴，每日2次）抑制胰酶活性及炎症因子释放。

-中医：热毒炽盛（高热、腹痛拒按、舌红绛苔黄燥）者予清胰汤（柴胡12g、黄芩10g、胡黄连10g、白芍15g、木香10g、延胡索12g、生大黄10g（后下）、芒硝6g（冲）），每日1剂，分2次口服或鼻饲，清热解毒、通腑泄浊；湿热内蕴（身目发黄、口苦黏腻、苔黄腻）者加茵陈15g、栀子10g、金钱草20g，清利肝胆湿热。

（二）分期辨证论治

根据病程演变，分为急性期（发病≤7天）、亚急性期（8-28天）、恢复期（＞28天），结合中医证型动态调整。

1.急性期（以“通腑泄浊、清热解毒”为主）

-肝郁气滞证：

主症：上腹胀痛或窜痛，痛引肩背，嗳气频作，恶心呕吐，无明显发热，舌淡红苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散加减（柴胡12g、枳壳10g、白芍15g、香附10g、川芎10g、陈皮6g、延胡索12g、川楝子10g）。呕吐明显加姜半夏10g、竹茹10g；纳差加炒麦芽15g、鸡内金10g。

-肝胆湿热证：

主症：胁腹灼痛拒按，发热（体温＞38.5℃），身目发黄（巩膜黄染），口苦咽干，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清利肝胆，通腑泄热。

方药：龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减（龙胆草10g、黄芩10g、栀子10g、