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急性中毒患者救治记录表

患者姓名：李××性别：女年龄：42岁职业：家庭主妇就诊时间：2024年3月15日19:20

中毒时间：2024年3月15日17:00（家属代诉）中毒途径：口服接触毒物名称及量：“××牌”敌敌畏（包装标注含量80%）约200ml（家属发现空瓶剩余约50ml，推测服用量）送诊方式：120急救车

主诉及现病史

主诉：口服有机磷农药后恶心、呕吐伴意识模糊2小时。

现病史：患者于今日17:00因家庭矛盾自行口服敌敌畏（具体剂量不详），17:10家属发现其躺卧在地，呼之能应但反应迟钝，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有明显大蒜样臭味，无咖啡样物及鲜血。家属立即予拍背催吐，吐胃内容物约300ml，随后拨打120。17:30急救车到达时患者意识模糊，呼之能睁眼但不能正确回答问题，测血压135/85mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）。途中予生理盐水开放静脉通道，持续低流量吸氧（2L/min），未予其他药物。19:20送达我院急诊科，急诊以“急性有机磷农药中毒”收入抢救室。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认食物及药物过敏史；无精神疾病史；近1周无特殊用药史；月经史正常，末次月经2024年2月28日。

体格检查（入院即刻）

生命体征：T36.5℃，P108次/分（律齐），R24次/分（浅快，可闻及痰鸣音），BP132/88mmHg，SpO?90%（鼻导管吸氧3L/min）。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，意识模糊，呼之能睁眼，不能言语，被动体位，查体不合作。

皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，可见大量冷汗，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝；结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻无异常分泌物；口唇发绀，口腔内可闻及大蒜样臭味，可见少量胃内容物残留。

颈部：软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以中下肺为著；心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及气过水声。

四肢：四肢肌张力正常，无肌肉震颤；双下肢无水肿；病理反射未引出（因患者意识模糊，无法配合）。

辅助检查（入院后2小时内完成）

1.血常规：WBC12.5×10?/L（↑），NEUT%85.2%（↑），RBC4.2×1012/L，Hb128g/L，PLT215×10?/L。

2.血生化：ALT28U/L，AST35U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?2.8mmol/L（↓），Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，GLU6.8mmol/L，CK185U/L，CK-MB25U/L（↑）。

3.凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），APTT35.5s（正常25-35s），FIB3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。

4.动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32（↓），PaO?68mmHg（↓），PaCO?50mmHg（↑），HCO??24mmol/L，BE-2mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭，代偿性酸中毒。

5.胆碱酯酶（CHE）活性：1200U/L（正常参考值4000-12000U/L，显著降低）。

6.毒物检测（血）：敌敌畏代谢物（二氯乙醛）浓度0.8mg/L（中毒阈值0.5mg/L）。

7.心电图：窦性心动过速（心率110次/分），ST段无明显偏移，T波低平（考虑低钾血症影响）。

8.胸部CT：双肺纹理增多、增粗，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺水肿。

初步诊断

1.急性有机磷农药中毒（重度，根据CHE活性＜30%正常参考值）

2.急性Ⅱ型呼吸衰竭

3.电解质紊乱（低钾血症）

4.急性肺水肿

救治过程（按时间顺序记录）

2024-03-1519:20（入院即刻）：

-立即安置抢救室，去枕平卧位，头偏向一侧，清理口腔及鼻腔分泌物，保持气道通畅。

-连接心电监护：HR108次/分，BP132/88mmHg，R24次/分，SpO?90%（吸氧3L/min）。

-急查血常规、血生化、凝血功能、血气分析及胆碱酯酶活性（标本于19:25送检）。

19:25：

-签署《洗胃知情同意书》（患者家属代签），准备洗胃：选择22号一次性胃管，测量插入长度（前额发际