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脑梗塞soap病历范例

主观资料（Subjective）

患者张某某，男性，65岁，退休工人，于2023年10月15日10:30由家属急诊送入我院。家属代诉：“患者今晨6:00起床时突感左侧肢体发沉，无法抬举，伴言语含糊，能理解他人说话但无法清晰表达，无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失，未予特殊处理。症状持续加重，至8:00左侧上肢完全无法活动，下肢行走时拖曳，家属急送我院。”

现病史：患者发病前1日晚22:00正常入睡，无明显情绪波动及剧烈活动。晨起如厕时自觉左侧手端水杯不稳，未重视；6:30进食时发现左手持筷困难，左侧口角流涎，家属询问时回答“舌头硬”，但能听懂问题（如“早饭吃了吗？”可点头“吃了”）。7:00试图站立时左下肢无力，需扶墙行走；8:00左侧上下肢均无法自主活动，言语仅能发出单音节（如“嗯”“疼”），无饮水呛咳、吞咽困难，无视力模糊、复视，无大小便失禁。病程中未进食，未解二便，精神紧张，无发热、咳嗽。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3月未监测血压，自述“无头晕就没测”；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，未规律监测血糖，偶测空腹血糖7-9mmol/L；否认冠心病、房颤病史；否认脑出血、消化性溃疡病史；2018年因“肾结石”行体外碎石治疗，无输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，近5年减至50ml/日；饮食偏咸，喜食腌菜、肥肉；作息不规律，常熬夜至23:00；无定期体检习惯。

家族史：父亲68岁因“脑梗死”去世，母亲72岁健在，有“高血压”病史；1弟48岁，体健；无其他遗传病史。

客观资料（Objective）

体格检查（2023年10月15日10:40）：

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP168/102mmHg（右上肢）；BMI28.5kg/m2，营养中等，急性病容，被动体位，查体欠合作（因言语障碍）。

一般情况：神志清楚，精神紧张，对答不切题（能执行简单指令如“闭眼”“握手”）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球各向活动无受限，无眼震；左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏（需家属协助固定下颌）；颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-运动功能：左侧上肢近端肌力2级（可水平移动但不能抬离床面），远端肌力1级（仅见手指微动）；左侧下肢近端肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），远端肌力2级（可水平移动）；右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力略增高（改良Ashworth量表1级），右侧肌张力正常；左侧肱二头肌反射（+++），桡骨膜反射（+++），膝腱反射（+++），跟腱反射（+++）；右侧各腱反射（++）；左侧巴氏征（+），右侧（-）。

-感觉功能：左侧面部、上下肢痛觉减退（棉签轻刺反应迟钝），触觉存在；右侧痛觉、触觉正常；关节位置觉、音叉振动觉未引出（患者配合差）。

-语言功能：命名性失语（不能说出“水杯”“手机”名称），表达性失语（仅能说单字），听理解正常（能按指令“用右手摸左耳朵”完成动作）；阅读、书写不能（无法识别简单文字）。

-其他：脑膜刺激征（-），无失用、失认表现。

辅助检查（2023年10月15日）：

-急诊头颅CT（10:50）：右侧基底节区未见高密度影（排除出血），双侧脑室周围可见少许低密度灶（考虑脑白质疏松），中线结构居中，脑沟裂无增宽。

-血常规：WBC7.8×10?/L，NEUT%65%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

-凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），INR1.0（正常0.8-1.2），APTT32s（正常25-35s），FIB3.2g/L（正常2-4g/L）。

-急诊生化：GLU7.8mmol/L（空腹），BUN6.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L；ALT25U/L，AST28U/L；TC5.9mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。

-心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，TnI0.01ng/ml（正常0.03ng/ml）。

-心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T无异常。

-颈动脉超声（11:30）