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泌尿外科临床教学案例分析

引言

泌尿外科临床教学的核心在于将理论知识与临床实践紧密结合，培养年轻医师的临床思维能力、决策能力及操作技能。通过具体病例的分析与讨论，能够有效地帮助学习者理解疾病的发生发展规律，掌握诊断与治疗的基本原则。本文旨在通过一例泌尿外科常见病例的深入剖析，展示临床教学的思路与方法，为泌尿外科教学工作提供参考。

病例介绍

患者基本情况：男性，中年，因“间歇性无痛性肉眼血尿一月余，加重伴尿频、尿急三天”入院。患者一月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，不伴尿频、尿急、尿痛及腰腹部疼痛，未予重视及诊治。三天前上述症状加重，血尿颜色加深，并出现尿频、尿急症状，无发热、畏寒。既往体健，有长期吸烟史（每日约二十支，持续二十余年），否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤、手术史。

入院体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。神志清楚，精神可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。专科检查：双肾区无隆起，无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱区轻度压痛，无明显膨隆。外生殖器检查未见异常。直肠指检：前列腺大小正常，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛，指套退出时未见染血。

辅助检查：

*尿常规：红细胞满视野/HP，白细胞5-8/HP，尿蛋白（±）。

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例正常，血红蛋白正常。

*肝肾功能、电解质：未见明显异常。

*泌尿系超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。膀胱充盈尚可，壁欠光滑，于膀胱三角区偏左侧可见一大小约1.5cm×1.0cm的等回声结节，突向膀胱腔内，基底较宽，内部回声尚均匀，CDFI示其内可见点条状血流信号。前列腺超声未见明显异常。

病例分析与讨论

初步诊断及诊断依据

初步诊断：膀胱占位性病变（膀胱癌可能性大），下尿路症状（LUTS）。

诊断依据：

1.典型症状：患者为中年男性，有长期吸烟史（膀胱癌高危因素），主诉间歇性无痛性肉眼血尿，为膀胱癌的典型临床表现。近期出现尿频、尿急，提示病变可能刺激膀胱三角区或合并感染。

2.体格检查：膀胱区轻度压痛，余无特殊阳性体征。直肠指检有助于排除前列腺病变及盆腔其他占位。

3.辅助检查：尿常规提示大量红细胞，少量白细胞，支持血尿诊断，白细胞增多可能与肿瘤合并感染或肿瘤刺激有关。泌尿系超声是发现膀胱占位性病变的重要初筛手段，本例超声提示膀胱三角区偏左侧实质性占位，基底宽，内可见血流信号，高度怀疑膀胱癌。

鉴别诊断

1.膀胱结石：可有血尿，常伴排尿中断、尿痛等症状。超声检查可见强回声光团伴声影，可随体位改变而移动，与本例超声所见不符，暂不考虑。

2.膀胱炎性病变（如腺性膀胱炎、间质性膀胱炎）：也可表现为血尿、尿频、尿急等症状。腺性膀胱炎超声有时可表现为膀胱黏膜增厚或结节状改变，与膀胱癌不易鉴别，需膀胱镜检查及病理活检明确。间质性膀胱炎多见于女性，疼痛症状更为突出。

3.前列腺增生症：多见于老年男性，可有尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状，也可出现血尿（多为镜下血尿，严重时可为肉眼血尿）。但本例患者直肠指检及超声均提示前列腺大小正常，故可能性较小。

4.上尿路肿瘤（肾盂癌、输尿管癌）：也可表现为无痛性肉眼血尿。但上尿路肿瘤有时超声不易发现，尤其是小的肾盂或输尿管肿瘤。IVU或CTU有助于发现上尿路充盈缺损等改变。本例超声未提示上尿路异常，但仍需进一步检查排除。

进一步检查建议

根据初步诊断及鉴别诊断，为明确病变性质、范围及有无转移，建议行以下检查：

1.膀胱镜检查+活检：这是诊断膀胱癌的金标准。通过膀胱镜可直接观察肿瘤的位置、大小、形态、数目、基底情况，并可取活组织进行病理检查，明确肿瘤性质及分化程度。

2.泌尿系计算机断层扫描尿路成像（CTU）或静脉尿路造影（IVU）：目的是评估上尿路情况，排除肾盂、输尿管肿瘤的可能，因为膀胱癌患者有时可合并上尿路肿瘤。CTU对于上尿路微小病变的检出率高于IVU。

3.盆腔增强CT或MRI：评估肿瘤浸润膀胱壁的深度（T分期）、有无盆腔淋巴结转移及邻近器官侵犯，对膀胱癌的临床分期至关重要，指导后续治疗方案的选择。

4.尿脱落细胞学检查：可作为辅助诊断手段，尤其是对于高级别尿路上皮癌或原位癌的诊断有一定价值，但敏感性不高。

治疗原则与方案探讨（基于初步诊断）

若膀胱镜活检病理证实为膀胱癌，治疗方案的选择取决于肿瘤的病理类型、分期及患者的整体状况。

1.非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：

*经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：是治疗NMIBC的主要方式，不仅可以切除可见肿瘤，还能提供病理诊断和分期信息。对于本例患者，若肿瘤局限于黏膜层（Ta期）或黏膜下层（T1期