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医院感染防控工作流程说明

医院感染防控（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医护人员的职业健康及医院的整体运营息息相关。为系统、有效地预防和控制医院感染，特制定本工作流程说明，旨在为全院各科室及相关人员提供清晰、可操作的指引，确保感控措施落到实处，最大限度降低医院感染风险。

一、感控工作的基本原则

感控工作应始终遵循以下基本原则，作为所有流程设计与执行的出发点和落脚点：

1.预防为主，防治结合：将预防措施置于首位，通过规范操作和环境管理，从源头上减少感染发生的可能性。

2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时必须采取相应的防护措施，是最基础的防护策略。

3.风险评估，重点管控：对不同科室、不同操作、不同患者群体进行感染风险评估，识别高危因素，对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、侵入性操作等）实施强化管控。

4.全员参与，分级负责：感控是全院职工的共同责任，需明确各级各类人员的感控职责，形成院长负责、感控部门牵头、科室落实、人人参与的工作格局。

5.科学循证，持续改进：依据最新的感控指南、标准和研究证据开展工作，并通过监测、反馈、分析和改进，不断提升感控工作质量。

二、感控工作的核心流程

感控工作流程是一个环环相扣的动态管理过程，涵盖了从患者入院到出院（甚至出院后随访）的各个阶段，以及医院日常运营的各个方面。

（一）事前预防：感染风险的源头控制

此阶段的核心在于识别潜在风险，并采取前瞻性预防措施。

1.患者入院评估与筛查

*病史采集与体格检查：详细询问患者既往感染史、手术史、长期卧床史、使用抗菌药物史、免疫功能状态等，评估感染风险等级。

*针对性筛查：对高风险科室（如ICU、血液科、肿瘤科）或特定手术患者，根据需要进行多重耐药菌（MDRO）、感染标志物等筛查，以便早期发现定植或感染者，及时采取隔离措施。

*健康宣教：对患者及家属进行感控相关知识的初步宣教，如手卫生的重要性、咳嗽礼仪等。

2.环境与物品准备

*清洁与消毒：患者入院前，对其将使用的病室环境、床单位及各类医疗用品进行彻底清洁与消毒，确保符合卫生标准。

*无菌物品管理：确保所有无菌物品包装完好、在有效期内，遵循无菌技术操作原则进行存放和取用。

3.手卫生与个人防护装备（PPE）

*手卫生：严格执行手卫生指征（如接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后），选择合适的手卫生方法（流动水洗手或手消毒剂揉搓）。

*PPE选择与使用：根据操作类型和可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣/防护服等，并掌握其正确穿脱顺序。

4.医疗用品管理

*一次性用品：严格遵循“一人一用一丢弃”原则，禁止重复使用。

*复用医疗器械：严格执行清洗、消毒、灭菌流程，确保达到相应的灭菌水平或消毒效果，并做好过程记录与追溯。

（二）事中控制：诊疗过程中的感染风险管控

此阶段是感控工作的关键，需要医护人员在各项诊疗操作中严格执行感控制度与规范。

1.标准预防措施的全面落实

*血液体液暴露预防：操作时避免锐器伤，正确处理使用后的锐器；对可能发生血液体液喷溅的操作，加强个人防护。

*呼吸道卫生与咳嗽礼仪：指导患者咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，并及时处理污染物；医务人员在接触呼吸道感染患者时，佩戴医用外科口罩或以上防护级别口罩。

2.重点部门与重点环节管理

*手术部：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术过程无菌操作、手术间环境管理等制度，预防手术部位感染。

*ICU：强化对血管导管相关感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等的集束化防控措施，加强耐药菌监测与管理。

*侵入性操作：各类穿刺、插管、注射等操作，必须严格无菌技术，皮肤消毒规范到位，选择合适的导管类型与留置时间，定期评估必要性并尽早拔除。

*内镜中心：严格执行内镜的清洗、消毒/灭菌流程，确保每一条内镜的处理都符合规范，避免交叉感染。

3.抗菌药物合理使用

*严格掌握适应证：根据患者病情、细菌培养及药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免滥用。

*规范给药方案：根据药代动力学/药效学特点，制定个体化给药方案，确保疗效并减少耐药性产生。

*抗菌药物使用监测：定期对科室及全院抗菌药物使用情况进行监测、分析与反馈，促进合理用药。

4.多重耐药菌（MDRO）管理

*早期识别与报告：对检出MDRO的患者，及时上报感控部门，并在病历及床头进行标识