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小脑肿瘤术后护理查房模板

一、病例介绍

-基本信息：患者，[具体姓名]，[具体年龄]岁，[性别]。因“反复头痛伴头晕[具体时长]”入院，经头颅CT及MRI检查提示小脑肿瘤，完善相关术前检查后，于[手术日期]在全麻下行小脑肿瘤切除术，术后转入神经外科监护病房。

-手术情况：手术过程顺利，术中完整切除肿瘤，术中出血约[X]ml，未输血，术后安返病房，带回头部术区引流管一根，引出淡血性液体，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，肢体活动可。

二、护理评估

-生命体征：术后返回病房时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。术后密切监测生命体征变化，术后6小时体温37.5℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温逐渐下降。术后第1天，血压波动在140-150/80-90mmHg，遵医嘱调整降压药物剂量后血压控制平稳。

-意识状态：术后患者呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，可简单回答问题，但反应较迟钝。术后第1天意识状态逐渐好转，可遵嘱活动肢体。通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行动态评估，术后返回病房时GCS评分12分（睁眼反应3分、语言反应4分、运动反应5分），术后第1天GCS评分14分（睁眼反应4分、语言反应5分、运动反应5分）。

-伤口及引流情况：术区敷料干燥，头部术区引流管通畅，引出淡血性液体，术后第1天引流量约100ml，颜色逐渐变淡。密切观察引流液的量、颜色及性质，若引流量突然增多或减少、颜色鲜红或出现浑浊等异常情况，及时报告医生处理。

-神经系统症状：观察患者有无头痛、头晕、呕吐、复视、共济失调等症状。术后患者诉轻微头痛，给予心理安慰及适当的止痛措施后症状缓解。患者存在轻度的共济失调，表现为行走不稳、辨距不良，指导患者进行平衡训练和步态训练。

-营养状况：患者术前食欲尚可，体重正常。术后因麻醉反应及伤口疼痛，食欲欠佳。评估患者的营养需求，给予肠内营养支持，术后第1天开始鼻饲流食，保证患者摄入足够的蛋白质、热量及维生素，促进机体恢复。

三、护理诊断

-有颅内压增高的危险：与手术创伤、肿瘤切除后局部脑组织水肿等因素有关。

-疼痛：与手术切口有关。

-自理能力缺陷：与术后身体虚弱、共济失调等因素有关。

-营养失调：低于机体需要量：与术后食欲欠佳、摄入不足有关。

-有感染的危险：与手术切口、留置引流管等因素有关。

-潜在并发症：出血、癫痫、深静脉血栓形成等。

四、护理目标

-患者颅内压维持在正常范围内，无头痛、呕吐等颅内压增高的症状。

-患者疼痛得到有效缓解，舒适度增加。

-患者在住院期间能够逐渐恢复自理能力，生活需求得到满足。

-患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

-患者未发生感染，手术切口愈合良好。

-及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

五、护理措施

-颅内压增高的护理

-体位：术后患者取头高脚低位，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等症状。若患者出现头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍加深、瞳孔不等大等情况，提示可能存在颅内压增高或颅内出血，应及时报告医生处理。

-保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。对于意识不清或咳痰无力的患者，可考虑气管切开，以防止窒息和肺部感染。

-控制液体入量：严格控制输液速度和量，避免短时间内输入过多液体，加重脑水肿。一般每日输液量不超过2000ml，同时注意维持水、电解质平衡。

-遵医嘱使用脱水剂：常用的脱水剂有甘露醇、呋塞米等。甘露醇应快速静脉滴注，一般在15-30分钟内滴完，以达到快速降低颅内压的目的。使用脱水剂期间，应密切观察患者的尿量、电解质及肾功能变化。

-疼痛的护理

-评估疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，了解疼痛的性质、部位、持续时间等。

-心理护理：向患者解释疼痛的原因和可能的持续时间，安慰患者，减轻其紧张和焦虑情绪。鼓励患者通过听音乐、与家人聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

-药物止痛：对于疼痛较剧烈的患者，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等。使用止痛药物时，应注意观察药物的疗效和不良反应。

-非药物止痛：可采用局部按摩、冷敷等方法缓解疼痛。按摩时应注意力度适中，避免按压手术切口。冷敷时间不宜过长，一般每次15-20分钟，以免冻伤皮肤。

-自理能力缺陷的护理

-生活协助：协助患者洗漱、进食、穿衣、排便等日常生活活动，满足患者的