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心内科冠心病护理查房

病例介绍

患者男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴心悸、气促，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律诊治。1周前上述症状再发，较前频繁且程度加重，发作时间延长至15-20分钟，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，未规律服药及监测血压；有吸烟史30年，20支/日；有饮酒史20年，每周饮酒约3-4次，每次白酒约100g。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I1.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声示：左室舒张功能减退。冠状动脉造影示：左前降支中段狭窄约70%，右冠状动脉中段狭窄约60%。

诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）。

护理评估

1.健康史：患者有高血压病史10年，未规律治疗；长期吸烟、饮酒史，这些都是冠心病的危险因素。

2.身体状况：患者目前主要症状为胸闷、胸痛，发作频繁且程度加重，提示病情不稳定。生命体征基本平稳，但血压仍偏高。

3.心理-社会状况：患者因疾病发作频繁，担心病情恶化，存在焦虑、恐惧心理。家属对疾病的认识不足，缺乏相关的护理知识。

4.生活习惯：患者生活不规律，缺乏运动，饮食偏咸、油腻。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者有心前区压榨性疼痛，伴心悸、气促，心电图有ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者稍活动即感胸闷、胸痛加重，日常生活活动受限。

3.焦虑与担心疾病预后有关

依据：患者因疾病发作频繁，对治疗效果缺乏信心，表现出焦虑、烦躁情绪。

4.知识缺乏缺乏冠心病防治及自我护理知识

依据：患者及家属对冠心病的病因、治疗、预防等知识了解甚少。

5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

依据：患者为不稳定型心绞痛，病情不稳定，有进展为急性心肌梗死的可能；心肌缺血可导致心律失常、心力衰竭等并发症。

护理目标

1.患者胸痛症状减轻或消失。

2.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常生活活动。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握冠心病防治及自我护理知识。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症的发生。

护理措施

一般护理

1.休息与活动

-发作时应立即停止活动，卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位。

-缓解期可根据患者的病情和心功能状态，逐渐增加活动量。制定个性化的活动计划，如从床边站立、室内行走开始，逐渐过渡到室外散步等。活动过程中要密切观察患者的反应，如有不适，应立即停止活动。

2.饮食护理

-给予低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。限制钠盐摄入，每日不超过6g；减少动物脂肪和胆固醇的摄入，如肥肉、动物内脏等；增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入，保持大便通畅。

-避免暴饮暴食，少食多餐，以免加重心脏负担。

3.吸氧

根据患者的缺氧程度给予适当的吸氧，一般采用鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状况。

病情观察

1.疼痛观察

密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式等。如疼痛性质改变、持续时间延长、含服硝酸甘油无效等，应警惕急性心肌梗死的发生，及时通知医生。

2.生命体征监测

持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，尤其是血压和心率的变化。如血压过高或过低、心率过快或过慢等，应及时处理。

3.心电图监测

持续心电监护，观察心电图的变化，及时发现心律失常等并发症。如出现室性早搏、室速、房颤等心律失常，应立即报告医生，并配合处理。

4.心肌损伤标志物监测

遵医嘱定期复查心肌损伤标志物，如肌钙蛋白、CK-MB等，了解心肌损伤情况。

用药护理

1.硝酸酯类药物

-常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。硝酸甘油应舌下含服，起效快，但作用时间短。用药后应观察患者的症状缓解情况及有无不良反应，如头痛、头晕、面部潮红、低血压等。

-告知患者用药的注意事项，如含服硝酸甘油时应平卧，