问诊单(空白)(1)资料.docxVIP

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问诊单

问诊时间:年月日

称呼:

年龄:

性别:

婚否:

住址省市:

身高:

体重:KG

越详细辨证越准确,才能找到因以治本。

主诉:现有最主要不适及症状:

答:

一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重?

答:

二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感?

答:

三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。

答:

四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?

答:

五:小便如何?一日几次?每次尿

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