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精神科病程记录小模板-会诊记录

一、头晕请中医科会诊

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1）??院内会诊记录单

姓名：陈**?性别：男年龄：65岁科室：精神科二区床号：08住院号：2022010155

病情及治疗情况：???

患者反复诉头晕2月余。药物减量、调整方案后仍无诉明显缓解。查体：牙齿残留5颗，其余缺如，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左侧，口角右歪，双肺呼吸音粗，双上肢轻微震颤，余躯体及神经系统无异常。既往在**市第二人民医院诊断“高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、肾功能不全、高尿酸血症、高甘油三酯血症，脂肪肝、右肾囊肿伴钙化、脑萎缩、脑动脉硬化、特发性震颤、窦性心动过速”，在我院诊断“腰椎间盘突出、无症状心肌缺血、高尿酸血症、多发腔隙性脑梗死”，经治疗，部分疾病好转。8-11日头颅CT示1、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后角周围脑白质变性，老年性脑改变。

目前诊断：1.精神分裂症；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.无症状心肌缺血；5.多发腔隙性脑梗死。

目前治疗：予奥氮平片、阿立哌唑口崩片控制精神症状，予丙戊酸钠片稳定情绪，予倍博特(缬沙坦氨氯地平片I）、酒石酸美托洛尔片控制血压，予阿托伐他汀钙片二级预防，予盐酸二甲双胍片控制血糖。

申请会诊理由和目的：患者反复诉头晕，经药物减量后仍诉头晕，考虑患者年龄较大，且躯体疾病较多，为进一步治疗及诊断，特邀贵科会诊。?????

申请科室：精二区????申请医师签名：张**????会诊科室：中医科???????????????

???????????申请时间??2024年??11?月??04??日??08时??50分

会诊意见及建议：?????

????敬阅病史！

????患者精神病性症状控制良好，经药物减量后仍诉眩晕欲扑，视物旋转，无恶心呕吐，身体肥胖，表情淡漠，反应迟钝，躯体震颤，肌肉僵硬，重心失衡，步态不稳，动作迟缓，迈小碎步，睡眠欠佳，饮食尚可，大便干，小便淡黄，舌淡红，苔白厚，脉细弦。头颅CT示1、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后角周围脑白质变性，老年性脑改变。中医可诊断为眩晕，证型为清阳不升、浊阴不降，风痰上扰清窍，治法宜健脾化痰、平肝熄风。方用小柴胡汤合半夏天麻白术汤、止痉散加减:北柴胡10g??黄芩10g??法半夏15g??党参15g??甘草6g??大枣12g蜈蚣1条??陈皮10g??茯苓20g??白术15g??泽泻30g??天麻15g??钩藤30g(后下)菊花15g全蝎6g??石决明30g(先煎)。中药7付,每天一剂,代煎,水煎2次、合并煎液，早晚温服。

????谢邀！

?????????????会诊医师签名：周**????????????

?????????????会诊时间：2024年?11月04日09时59分

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2）???病程?记录

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2024-11-04??09：12????

???今日查房，见患者卧床，患者经常诉头晕，无恶心呕吐、眩晕耳鸣、咳嗽气促、发热乏力等不适，精神一般，睡眠稍差，查体：牙齿残留5颗，其余缺如，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左侧，口角右歪，双肺呼吸音粗，双上肢轻微震颤，余躯体及神经系统无异常。辅查：8-11日头颅CT示1、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后角周围脑白质变性，老年性脑改变。患者反复诉头晕，经药物减量后仍诉头晕，考虑患者年龄较大，且躯体疾病较多，为进一步治疗及诊断，予特申请中医科周**副主任医师会诊。余治疗不变，续观。

张**/常**

2024-11-04??14：23???会诊记录

???患者反复诉头晕，经药物减量后仍诉头晕，考虑患者年龄较大，且躯体疾病较多，为进一步治疗及诊断，予特请中医科周**副主任医师会诊，会诊及指导内容如下：患者精神病性症状控制良好，经药物减量后仍诉眩晕欲扑，视物旋转，无恶心呕吐，身体肥胖，表情淡漠，反应迟钝，躯体震颤，肌肉僵硬，重心失衡，步态不稳，动作迟缓，迈小碎步，睡眠欠佳，饮食尚可，大便干，小便淡黄，舌淡红，苔白厚，脉细弦。头颅CT示1、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后角周围脑白质变性，老年性脑改变。中医可诊断为眩晕，证型为清阳不升、浊阴不降，风痰上扰清窍，治法宜健脾化痰、平肝熄风。方用小柴胡汤合半夏天麻白术汤、止痉散加减:北柴胡10g??黄芩10g??法半夏15g??党参15g??甘草6g??大枣12g蜈蚣1条??陈皮10g??茯苓20g??白术15g??泽泻30g??天麻15g??钩藤30g(后下)菊花15g全蝎6g??石决明30g(先煎)。中药7付,每天一剂,