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精神科归档病历质量评分标准及质控汇总表

一、归档病历质量评分标准表

科室：????????主管医生：???????病人姓名：????????住院号：??????????得分：

项目

要点

分值

评价标准

扣分及理由

首页

病历首页

10

★有1项未填写扣0.5分。3项未填写乙级(自然项除外)

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★传染病漏报乙级:未填写扣1分。

门(急)诊诊断未填写扣1分;填写有缺陷扣0.5分。

入院诊断未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。

出院诊断未填写乙级；填写有缺陷扣0.5分。

出院情况未填写或有缺陷扣0.5分/项。

手术操作名称未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。

有病理诊断报告，病理诊断未填写扣1分/项。

过敏药物空白或填写错误扣1分/项。

缺三级医师签名扣2分/级+出院后24小时未完成扣2分/天。

入院记录

时限要求

20

无入院记录(再次或多次)入院记录，单项否决。未在24小时内完成，扣5分。

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一般项目

一般项目填写不全扣0.5分/项。

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主诉

与诊断关系不密切扣、现病史中主要症状未写的、无近况描述、时间不准、使用专业术语或超过21字等扣0.5分/项。

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现病史

1.起病诱因、前驱症状未描述各扣2分、2.主要症状述不明确扣3分;病情发展变化情况未描述扣2分;伴随的心理、躯体症状未描述扣1分。3，鉴别诊断内容未描述扣2分。4.入院前诊治过程未记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5分;间歇期情况未描述扣0.5分，5.社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分。6.危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分。7.同治躯体疾病应有主要病因诊断、治疗，记录不具体扣0.5分。8.使用医学术语扣0.5分(叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双引号)。

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既往史

1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分。2.手术外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分。3.药物与食物过敏史缺或与首页不一致，扣0.5分。

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个人史

?母孕期、胎次、出生史:生长发育、学习、工作经历和表现;家庭、职业环境:恋爱婚育史(女性有月经生育史);个性倾向、人际关系、个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史;以上内容每缺一项内容扣0.5分(其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分)

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家族史

?1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘制或不规范扣0.5分；家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂不绘制家系图谱，待明确后补绘；2.缺遗传病史或近亲婚配记录扣0.5分。

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体格检查辅助检查

?1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣2分，阳性体征描写不规范每项扣1分；2.需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣2分。3.体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级。4.辅助检查结果未记录扣2分，不规范扣1分。

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精神检查

一般情况:无描述扣3分，一项扣1分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。认知活动:1)每缺一项描述扣1分，描述或表达不确切每处扣0.5分；2)与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分;3)未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分；4未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5分。

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情感活动:1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；2)无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。

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意志行为:1)无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；2)未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。

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对话活动:1)未记录扣1分；2)无主要症状对话记录扣0.5分；3)问话中使用医学术语扣0.5分。

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诊断

*1.无诊断或主要疾病漏诊丙级;以症状、体征待查代替诊断扣2分；诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣2分。?????

2.缺必要的辅助检查扣2分，记录不全扣0.5分/处。

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签名

*缺本医院机构注册的执业医师签字乙级。

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48小时内无主治(或以上)医师审核签字扣2分。

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病程记录

首次病程记