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精神科医疗质量指标十二项控制评价体系

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(一)、医疗质量管理组织架构和职责（一级指标）（12分）

一、科室医疗质量管理组织和职责（二级指标）（5分）：

该指标具体说明

1.科室成立本科室医疗质量管理工作小组。

2.组长由科室主任担任，指定专人负责日常具体工作。一般应设病历质控专员（医护各1人），院感专员、安全（消防）专员、药械专员、医保专员等。

3.制订本科室年度质量控制实施方案、持续改进计划和具体落实措施，并组织实施。

4.科室有明确的质量安全指标。

5.对本科室医务人员进行的培训和宣传教育。

6.定期对本科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

7.医院对科室医疗质量管理组织工作落实情况有检查和监管。

持续改进并有成效。

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该指标具体考核细则：

查看科室医疗质量管理小组文件、工作方案。如设计科室医疗质量管理手册（应有体现上述要求的制度、质控体系指标、实施措施、培训方案），并有工作落实情况的检查质控单、质控会议等具体内容资料。

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二、门急诊质量管理（二级指标）（4分）：

该指标具体说明

1.有门急诊管理制度、服务流程。???

2.推行多途径预约诊疗服务。

3.公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。

4.根据门急诊患者流量和突发事件调配医疗资源，有突发事件应急预案。

5.门诊布局结构和流程合理，减少就医等待，改善患者就医体验。

6.门急诊服务流程合理、便捷。

7.将门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

8.有对门急诊质量情况有监管、评价和改进措施。

持续改进并有成效。

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该指标具体考核细则：

1.查看门诊管理制度。?????

2.现场查看门诊流程、应急预案。?????

3.查看门急诊质量考评记录和分析资料。?????

三、质量管理工具的应用（二级指标）（3分）：

具体说明：

1.开展面向科室层面的质量管理工具应用的相关培训与教育。

2.科室医疗质量管理工作小组能够应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。

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具体考核细则：查看相关工作记录和案例。

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（二）、医疗文书质量管理（一级指标）（10分）

病历质量管理具体说明：

1.有病历书写质量的监控评价标准、评价组织和评价人员，临床科室和主管部门定期对病历质量进行督导检查。

2.病历书写作为新员工岗前培训和临床医师“三基”考核主要内容之一。

3.门诊、急诊、留观、抢救患者均有完整、规范的病历。

4.住院病历记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，体现医疗质量安全核心制度的落实。

5.患者出院后3个工作日内，病案归档率≥90%。

6.采用卫生部发布的疾病和手术操作分类对出院病案进行编码和疾病分类，编码人员符合资质和技能要求，病案首页内容完整、准确，能提供信息查询。

7.病案首页填写符合相关要求，体现三级医师负责制，主要诊断正确率100%。

8.病案的建立和保存，能保证病案的完整性、连续性、安全性。

9.科室有病历书写培训、考核的完整资料，每一位医师知晓病历书写相关要求。

10.科室质控小组对病历书写质量，尤其是患者评估记录、重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析评价记录、住院时间超过30天重点查房记录等落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改记录。

11.病案首页主要诊断和主要手术操作选择符合相关规定要求，疾病诊断名称和顺序准确，手术操作、并发症、不良反应等无遗漏。

12.对病历质量监管、评价与持续改进并有成效。甲级病历率≥90%，无丙级病历。

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具体考核细则：

1.抽查科室病历5份，门诊、急诊病历各2份，依据《病历书写基本规范》进行评价。?????

3.抽查门诊、急诊、留观患者各2名，查看病历书写情况。?????

4.查看工作记录，体现病历书写培训和考核。

5.查看相关工作记录和分析报告，体现科室检查和监管。?????

6.查看分析报告，甲级病历率呈正向趋势。

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（三）医疗安全风险防范（一级指标）（5分）

一、医疗质量（安全）不良事件管理（二级指标）（3分）

该指标具体说明：

1.科室有不良事件（含护理不良事件）信息采集、记录和报告制度。

2.医务人员对不良事件报告范围、流程知晓。

3.对药品不良反应和医疗器械不良事件进行监测和报告。

4.科室有进行检查、分析和反馈的工作记录。

5.持续改进并有成效。

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该指标具体考核细则：

1.查看不良事件报告制度文件。?????

2.抽查2名医护人员，询问不良事件