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小腿溃疡病历模板

患者张XX，女性，68岁，汉族，退休教师，主因“左小腿反复破溃、渗液伴疼痛3年，加重2周”于2024年3月12日14:00步行入院。患者本人陈述病史，神志清楚，对答切题，可信度高。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现左小腿下段内侧皮肤瘙痒、色素沉着，未予重视。约2个月后局部皮肤逐渐增厚、变硬，表面出现1处约2cm×1.5cm大小的浅溃疡，边界不规则，基底可见少量渗液，伴间断性胀痛，久站或行走后加重，抬高下肢可稍缓解。于社区诊所就诊，诊断为“下肢皮肤溃疡”，予碘伏消毒后外敷凡士林纱布，溃疡曾短暂缩小至0.5cm×0.3cm，但未完全愈合。此后2年间溃疡反复扩大，最大时约4cm×3cm，渗液增多（每日需更换敷料2-3次），偶有淡黄色脓性分泌物，伴臭味，疼痛性质转为持续性钝痛，夜间平卧时加重，需口服“布洛芬”（每次200mg，每日2次）缓解。1年前自行购买“中药膏剂”（具体成分不详）外敷，溃疡周边出现红斑、丘疹伴剧烈瘙痒，停用后症状缓解，但溃疡无明显改善。

2周前患者因家务劳动后左下肢肿胀加重，溃疡迅速扩大至5cm×4cm，渗液呈血性混合脓性，每日渗液量约50ml，疼痛评分（NRS）6-7分（静息时4分，活动时7分），伴左小腿皮肤发热、左腹股沟区隐痛，无发热、寒战，无肢体麻木、发凉，无足背动脉搏动减弱。自服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）5天，症状无缓解，遂至我院门诊就诊，查下肢静脉超声提示“左下肢大隐静脉反流（Valsalva动作时反流时间4.2秒），股浅静脉、腘静脉未见血栓”；血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；创面分泌物培养示“金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感）”，门诊以“左下肢静脉性溃疡并感染”收入院。

发病以来，患者精神状态一般，食欲稍减退，睡眠因夜间疼痛受影响（每日睡眠约4-5小时），大小便正常，体重近3年下降约3kg（无刻意减重）。

二、既往史

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，饮食控制联合“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.0-11.2mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；退休前长期站立授课（每日站立约6-8小时）；无吸烟、饮酒史；饮食偏咸，喜食腌制食品；日常活动以家务为主，无规律运动习惯；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血；婚育史：23岁结婚，孕2产2，均为顺产，无流产史。

四、家族史

父亲已故（死因“脑梗死”），母亲78岁，患“高血压、2型糖尿病”；兄妹3人，均体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP138/86mmHg，BMI25.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢检查：左小腿下段内侧可见1处5cm×4cm不规则形溃疡，边缘呈斜坡状，基底覆盖黄色脓性分泌物及少量腐肉，触之易出血，周围皮肤呈暗褐色（色素沉着），皮温升高（较对侧高1.5℃），伴皮肤增厚、脱屑，可见散在抓痕；左小腿周径（胫骨粗隆下10cm）36cm（右侧32cm）；左下肢大隐静脉走行区可见迂曲扩张静脉团（直径约0.8-1.2cm），按压无疼痛；左足背动脉搏动可触及（与右侧对称），胫后动脉搏动正常；左踝关节活动度正常，无明显压痛；左腹股沟区可触及1枚1.5cm×1.0cm淋巴结，质软，活动度可，轻压痛。右下肢皮肤未见色素沉着及溃疡，静脉无明显曲张，皮温正常，足背动脉搏动正常。

神经系统检查：双下肢痛觉、触觉对称存在，膝腱反射、跟腱反射正常，巴氏征阴性。

六、辅助检查（2024年3月12日门诊）

1.实验室检查：血常规：白细胞11.2×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞8.8×10?/L（参考值1.8-6.3×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值40-75%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小