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心绞痛病历模板范文

患者XXX，男性，58岁，汉族，已婚，工人，因“间断性胸骨后闷痛3月，加重2天”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、主诉

间断性胸骨后闷痛3月，加重2天。

二、现病史

患者3月前无明显诱因于快走约500米或爬2层楼梯时出现胸骨后闷痛感，范围约手掌大小，无放射至肩背或下颌，伴咽部紧缩感，无恶心、呕吐，无呼吸困难及意识障碍。停止活动后约3-5分钟症状自行缓解，未予重视。此后症状反复发作，每月发作3-4次，均于体力活动（如搬运20kg重物、登楼3层）或情绪激动（如与人争执）时出现，性质、部位及缓解方式同前，未规律诊治。

2天前患者晨起后无明显诱因出现胸骨后闷痛，程度较前加重（自评疼痛评分4/10，10分为最痛），持续约10分钟，休息后缓解；当日下午买菜时（步行约800米）再次发作，伴轻度出汗，无头晕、黑矇，含服“硝酸甘油片0.5mg”（家属提供，具体来源不详）后约5分钟缓解。昨日夜间睡眠中（平卧位）突发胸骨后闷痛，伴心悸，无咳嗽、咳痰，无端坐呼吸，自测脉搏88次/分，律齐，含服硝酸甘油0.5mg后10分钟缓解。今日上午静息状态下再次发作，持续约12分钟，为进一步诊治收入院。

本次发病以来，患者精神、食欲可，睡眠因夜间发作受影响，大小便正常，体重无明显变化。否认发作时伴发热、咳嗽、反酸、烧心，否认夜间阵发性呼吸困难，否认双下肢水肿。

三、既往史

高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律监测血压，间断服用“硝苯地平缓释片10mgqd”（具体服药天数不详），未系统控制；2型糖尿病病史3年，空腹血糖最高8.5mmol/L，未行餐后血糖监测，饮食控制为主，未规律使用降糖药物；否认冠心病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右肾结石”行体外冲击波碎石治疗，术后复查结石消失；否认药物、食物过敏史；否认输血史。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史；吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史25年，白酒约100ml/日，未戒；职业为工人，长期从事体力劳动（搬运、装卸），近1年因体力下降调整为仓库管理；饮食偏咸，喜食腌制食品，每日食盐约10g；缺乏规律运动，偶有散步；否认冶游史。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；夫妻关系和睦。

六、家族史

父亲65岁因“心肌梗死”去世，母亲72岁患“高血压、糖尿病”，姐姐55岁诊断“高脂血症”，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg（右上肢），BMI27.3kg/m2（身高170cm，体重78kg）。

一般情况：神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，范围约2cm2，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界无扩大；听诊心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常；四肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、有力，关节无红肿热痛。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

八、辅助检查

（2023年10月15日入院即刻）

1.心电图：窦性心律，心率76次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平；V4-V6导联ST段压低0.05mV，T波倒置（与患者2月前社区体检心电图对比，ST-T改变为新发）。

2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.012ng/ml（正常参考值＜0.034ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常参考值0-24U/L），均未见升高。

3.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L，未见异常。

4.生化：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L