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心脏瓣膜病临床指南

一、概述

心脏瓣膜病是指心脏瓣膜由于先天性发育异常或后天性疾病引起的解剖结构或功能上的异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最终影响心脏的正常功能。常见的心脏瓣膜病包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣病变等。心脏瓣膜病是一种严重影响患者生活质量和寿命的疾病，全球范围内其发病率呈逐渐上升趋势，因此制定本临床指南以规范心脏瓣膜病的诊断和治疗。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状

-呼吸困难：是最常见的症状，早期多为劳力性呼吸困难，随着病情进展可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。

-乏力、疲倦：由于心输出量减少，导致全身组织器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦。

-咯血：可表现为痰中带血、大量咯血或粉红色泡沫痰，常见于二尖瓣狭窄患者。

-心悸：患者可自觉心跳异常，可伴有胸闷、头晕等症状。

-心绞痛：多见于主动脉瓣狭窄患者，由于心肌缺血引起。

-晕厥：常见于主动脉瓣狭窄患者，多在运动中或运动后发生，与脑供血不足有关。

2.体征

-心脏杂音：是心脏瓣膜病的重要体征，不同类型的心脏瓣膜病有其特征性的杂音。例如，二尖瓣狭窄可闻及心尖区舒张中晚期隆隆样杂音；二尖瓣关闭不全可闻及心尖区全收缩期吹风样杂音；主动脉瓣狭窄可闻及主动脉瓣区收缩期喷射样杂音；主动脉瓣关闭不全可闻及主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音。

-其他体征：还可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭的体征，以及发绀、杵状指等表现。

（二）辅助检查

1.超声心动图：是诊断心脏瓣膜病的最重要方法，能够清晰显示心脏瓣膜的形态、结构和功能，准确判断瓣膜狭窄和（或）关闭不全的程度，评估心脏大小、室壁厚度和运动情况，以及心功能状态。常用的超声心动图检查包括经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）。TTE是一种无创检查，操作简便，可作为首选的检查方法；TEE对心脏结构和瓣膜病变的显示更为清晰，尤其适用于诊断感染性心内膜炎、心房血栓等情况，但属于有创检查，需要患者配合。

2.心电图：可发现心律失常，如心房颤动、室性心律失常等，还可提示心肌肥厚、心肌缺血等情况。例如，二尖瓣狭窄患者可出现“二尖瓣型P波”，主动脉瓣病变患者可出现左心室肥厚的心电图表现。

3.胸部X线：可观察心脏大小和形态，了解肺部淤血情况。例如，二尖瓣狭窄患者可出现左心房增大、肺动脉段突出、肺淤血等表现；主动脉瓣关闭不全患者可出现左心室增大、主动脉弓突出等表现。

4.心脏磁共振成像（CMR）和计算机断层扫描（CT）：CMR能够提供心脏的三维图像，对心脏结构和功能的评估更为准确，尤其适用于诊断心肌病、心脏肿瘤等情况。CT主要用于评估心脏瓣膜的钙化情况，以及冠状动脉的病变情况，对于判断手术时机和方式有一定的指导意义。

5.心导管检查：是一种有创检查，主要用于评估心脏瓣膜病变的严重程度、测量心腔内压力和血流动力学参数，以及诊断冠状动脉疾病。心导管检查一般在其他检查方法不能明确诊断或需要进一步评估手术风险时进行。

三、治疗

（一）药物治疗

1.利尿剂：用于减轻心脏前负荷，缓解肺淤血和体循环淤血症状，常用的利尿剂有呋塞米、氢氯噻嗪等。使用利尿剂时应注意监测电解质平衡，避免出现低钾血症等不良反应。

2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可降低心脏后负荷，改善心功能，适用于心力衰竭患者。ACEI类药物如卡托普利、依那普利等，ARB类药物如氯沙坦、缬沙坦等。使用ACEI类药物时可能会出现干咳等不良反应，不能耐受者可改用ARB类药物。

3.β受体阻滞剂：可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构，适用于心力衰竭、心律失常等患者。常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔等。使用β受体阻滞剂时应注意从小剂量开始，逐渐增加剂量，避免突然停药。

4.洋地黄类药物：可增强心肌收缩力，减慢心率，适用于心力衰竭伴快速心房颤动患者。常用的洋地黄类药物有地高辛等。使用洋地黄类药物时应注意监测血药浓度，避免出现洋地黄中毒。

5.抗凝药物：适用于心脏瓣膜病合并心房颤动、人工心脏瓣膜置换术后等患者，可预防血栓形成和栓塞事件的发生。常用的抗凝药物有华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）。使用华法林时需要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间；新型口服抗凝药具有使用方便、无需常规监测等优点，但价格相对较高。

（二）手术治疗

1.瓣膜修复术：适用于瓣膜病变较轻、瓣膜结构基本正常的患者，通过修复瓣膜的结构和功能，恢复瓣膜的正常开闭，避免或延缓瓣膜置换。常见的瓣膜修复术包括二尖瓣修复术