口腔疾病诊疗记录.docxVIP

诊疗记录1

患者姓名：张华

性别：男

年龄：30岁

就诊日期：2023年10月5日

主诉：左下后牙遇冷、热刺激疼痛1周。

现病史：患者1周前开始左下后牙出现疼痛，遇冷、热刺激时加重，无自发痛，夜间痛。

既往史：无特殊。

口腔检查：

左下第一磨牙颌面深龋，探诊酸痛，冷刺激敏感，叩诊（-）。

牙龈无红肿，牙周袋深度正常。

诊断：龋齿

治疗方案：去腐备洞，氢氧化钙垫底，树脂充填。

治疗过程：

局麻下，使用高速手机去除龋坏组织，制备洞型。

隔湿干燥，氢氧化钙垫底，光固化树脂充填，调合抛光。

医嘱：

近期避免食用过冷、过热、过硬的食物。

如有不适，及时复诊。

复诊情况：1周后复诊，患者无不适，充填物完好。

医生签名：李医生

诊疗记录2

患者姓名：王丽

性别：女

年龄：45岁

就诊日期：2023年10月10日

主诉：牙龈红肿、疼痛3天。

现病史：患者3天前出现牙龈红肿、疼痛，刷牙时出血，口臭。

既往史：有牙周炎病史。

口腔检查：

全口牙龈红肿，探诊出血，牙周袋深度约4-5mm，附着丧失2-3mm。

下前牙松动Ⅰ度，牙面有大量牙石。

诊断：急性牙周炎

治疗方案：全口洁治，牙周袋冲洗上药，口服抗生素。

治疗过程：

超声洁牙机去除牙石、菌斑。

双氧水和生理盐水交替冲洗牙周袋，上碘甘油。

开具甲硝唑片和阿莫西林胶囊口服，嘱饭后服用。

医嘱：