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医学博士入学考试外科学真题

外科学作为临床医学的重要支柱，其理论深度与实践要求在医学博士入学考试中占据显著地位。历年真题不仅是对考生知识储备的检验，更是对其临床思维、决策能力及学术潜力的综合考量。本文精选部分具有代表性的外科学考试真题，并辅以深度解析，旨在为备考者提供有益参考，助其把握复习重点，提升应试能力。

一、真题精选与解析

（一）常见急症的诊断与处理

真题示例1：

*患者，男性，中年，因“上腹部剧烈疼痛4小时”入院。疼痛呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有胆囊结石病史。查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，血压100/70mmHg。急性痛苦面容，上腹部肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血清淀粉酶显著升高。*

*请回答：该患者最可能的诊断是什么？为明确诊断，还需进行哪些重要检查？简述其治疗原则。*

解析与思路点拨：

本题考查的核心知识点是急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断与治疗原则，同时涉及急腹症的诊疗思路。

1.最可能的诊断：结合患者的诱因（胆囊结石病史，可能存在胆源性因素）、典型症状（上腹部剧烈疼痛、向腰背部放射、恶心呕吐）、体征（上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱）及实验室检查（白细胞升高、血清淀粉酶显著升高），急性胰腺炎（胆源性可能性大）的诊断基本成立。需注意与消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻等急腹症相鉴别。

2.进一步检查：

*影像学检查：腹部超声可初步评估胆囊、胆道情况及胰腺有无肿大；增强CT扫描是诊断急性胰腺炎及其并发症（如胰腺坏死、假性囊肿）的金标准，能明确胰腺炎症的程度和范围。

*生化检查：动态监测血清淀粉酶、脂肪酶变化，同时检查肝功能、胆红素、血糖、血钙等，有助于判断病情严重程度及病因。

*血气分析：对于重症患者，可评估酸碱失衡及缺氧情况。

3.治疗原则：

*非手术治疗（主要治疗方式）：

*禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，减轻腹胀。

*补液、防治休克：快速补充晶体液和胶体液，维持有效循环血量，纠正水电解质及酸碱失衡。

*镇痛解痉：选用对Oddi括约肌影响较小的止痛药物。

*抑制胰液分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或生长抑素及其类似物。

*抗生素应用：对于胆源性胰腺炎或合并感染征象者，应合理使用抗生素。

*营养支持：早期肠内营养有助于维护肠黏膜屏障功能，减少感染并发症。

*手术治疗：主要适用于胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者（如急性胆管炎），可考虑内镜下Oddi括约肌切开取石（EST）或手术解除梗阻。对于胰腺坏死合并感染、脓肿形成等并发症，也需考虑手术或穿刺引流。

（二）重要脏器疾病的综合诊治

真题示例2：

*试述原发性肝癌的诊断方法及综合治疗原则。*

解析与思路点拨：

本题考查原发性肝癌这一常见恶性肿瘤的核心诊疗知识，要求考生具备系统的临床思维。

1.诊断方法：

*病史与体格检查：慢性肝病（尤其乙肝、丙肝）病史是重要线索。早期可无特异体征，中晚期可有肝大、质硬、结节感、黄疸、腹水等。

*肿瘤标志物检测：甲胎蛋白（AFP）是诊断肝癌的重要指标，其特异性较高，但需注意假阳性和假阴性情况。异常凝血酶原（PIVKA-II）等其他标志物可作为补充。

*影像学检查：

*超声检查：筛查首选，可发现肝内占位性病变。

*增强CT/MRI：诊断肝癌的主要影像学手段。典型表现为“快进快出”的强化特征。MRI对小肝癌的检出更敏感。

*肝动脉造影：属于有创检查，多用于其他方法难以确诊或拟行介入治疗时。

*肝穿刺活检：对于影像学特征不典型的病灶，可在超声或CT引导下进行穿刺活检，获取病理诊断，但有出血和针道转移风险，需谨慎选择。

2.综合治疗原则：

肝癌治疗强调个体化综合治疗，根据肿瘤分期、肝功能储备、患者全身状况等选择合适的治疗方案。

*手术治疗（首选根治性方法）：包括肝切除术和肝移植术。肝切除术适用于单发或局限的肿瘤，且肝功能良好者。肝移植术适用于小肝癌合并严重肝硬化，肝功能失代偿者。

*局部消融治疗：如射频消融、微波消融、冷冻治疗等，适用于不宜手术切除的小肝癌患者，或作为姑息治疗手段。

*经肝动脉化疗栓塞（TACE）：是不能手术切除的中晚期肝癌的主要治疗方法之一，通过栓塞肿瘤供血动脉并局部化疗，达到控制肿瘤生长的目的。

*系统治疗：包括分子靶向药物治疗（如索拉非尼、仑伐替尼等）、免疫治疗、化疗等，适用于晚期或转移性肝癌。

*放射治疗：对于局限的不能手术切除的病灶，或骨转移等远处转移灶，放疗可起到姑息减症作用。

*支持治疗与多学科协作（MDT）：注重保肝治疗，防治并发症，通过MDT模式