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放射科影像学报告撰写培训指南

目录

CONTENT

报告撰写基础原则

01

复核与纠错机制

建立多级审核流程，由资深医师对初稿报告进行复核，纠正可能的术语错误或逻辑矛盾，确保最终报告的可靠性。

全面覆盖检查内容

报告需涵盖所有影像学检查的解剖区域，包括正常和异常发现，避免遗漏关键信息，确保临床医生能全面评估患者状况。

客观描述影像特征

使用精确的语言描述病变的大小、形态、密度/信号特征及与周围组织的关系，避免主观臆断或模糊表述。

完整性与准确性要求

采用如RadLex、LOINC等标准化术语体系，统一描述病变性质（如“结节”“肿块”“浸润”），减少歧义和沟通障碍。

遵循国际通用指南

禁用口语化词汇（如“好像”“可能”），代之以“符合”“提示”等专业措辞，增强报告的权威性。

避免非专业表述

使用预置的标准化模板，按“检查技术→影像表现→印象与建议”逻辑分段，提升报告的可读性和一致性。

结构化模板支持

标准化术语应用

关键异常分级表述

分级系统明确化

针对常见病变（如肺结节、乳腺BI-RADS），严格依据分级标准（如Lung-RADS、TI-RADS）定义风险等级，并附分级依据说明。

随访建议具体化

根据病变性质提出差异化随访方案（如“3个月复查CT”“无需进一步检查”），避免笼统建议导致临床执行困难。

紧急程度标注

对需紧急处理的异常（如急性脑卒中、肠穿孔），在报告首部或结论处醒目标注“危急值”，并建议临床立即干预。

影像描述规范

02

解剖结构定位标准

按照解剖学层次（如皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼、内脏器官等）逐层描述，确保定位清晰，避免遗漏关键结构。

系统性分层描述

使用标准方位术语（矢状位、冠状位、轴向位）结合相对位置（上/下、前/后、内/外）精确标注病灶或异常区域。

三维空间定位术语

以恒定解剖标志（如椎体、血管分叉处、特定韧带）为参照点，提高定位的可重复性和报告一致性。

解剖标志参照法

病灶特征描述要素

形态学特征

详细记录病灶的形状（圆形、分叶状、不规则）、边缘（清晰、模糊、毛刺）及内部结构（囊性、实性、钙化）。

密度或信号特点

根据不同影像模态（CT、MRI、超声）描述密度（低/等/高密度）、信号强度（T1/T2加权像信号变化）或回声特征（均匀/不均匀）。

动态变化评估

对比既往影像（如有）描述病灶大小、数量、密度的演变趋势，并分析可能病理机制（如出血、坏死、纤维化）。

正常变异鉴别要点

列举特定人群（如儿童、老年人）中常见的解剖变异（如永存骨骨骺、副脾、血管走行异常），避免误诊为病理改变。

常见变异类型

通过多模态影像（如CT与MRI互补）或增强扫描区分变异与病变，例如血管变异需结合血流动力学特征判断。

影像特征对比

结合患者症状与实验室检查，排除无症状性变异（如肝内胆管轻度扩张），避免过度诊断干扰临床决策。

临床相关性分析

器官系统报告模板

03

解剖结构描述

血管评估

需详细描述脑实质、脑室系统、脑沟脑裂、基底节区及脑干等结构的形态、密度或信号特征，明确是否存在占位、水肿或异常强化等病理表现。

重点观察Willis环及主要分支血管的走行、管径及血流信号，评估有无动脉瘤、狭窄或畸形，并注明侧支循环建立情况。

神经影像报告框架

病变特征分析

对发现的病灶需记录位置、大小、边界、强化方式及周围组织关系，结合临床鉴别肿瘤性、炎症性或血管性病变。

结论与建议

总结影像学表现，提出可能的诊断方向及进一步检查建议（如增强扫描、功能成像或随访复查）。

肺部评估

血管与淋巴结

腹部脏器观察

特殊征象提示

系统描述肺实质透亮度、纹理分布、结节或肿块特征（如毛刺征、分叶征），并评估纵隔淋巴结大小及胸膜是否增厚或积液。

明确腹主动脉、门静脉及分支有无变异、血栓或扩张，记录腹膜后及肠系膜淋巴结的短径与分布特征。

逐项分析肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾的形态、密度/信号均匀性，注意胆管扩张、结石或占位性病变，肠道需关注管壁厚度及肠周脂肪间隙清晰度。

如“靶征”“双轨征”等特征性表现需结合临床提示特异性诊断（如肝硬化、胰腺炎或肿瘤转移）。

胸腹部影像要点

骨肌系统描述规范

详细描述骨皮质连续性、髓腔密度、关节面光滑度及有无骨质破坏、增生或疏松，区分创伤性、退变性或肿瘤性改变。

骨质结构评估

分段评价椎体排列、椎间盘高度及信号、椎管容积，突出强调脊髓受压、神经根鞘袖变形等关键征象。

脊柱专项分析

观察肌肉间隙、肌腱附着点及关节腔积液情况，记录滑膜增厚、钙化或游离体等异常表现。

软组织与关节腔

01

03

02

根据影像特征（如“骨膜反应”“Codman三角”）提供鉴别诊断依据（如骨髓炎、骨肉瘤或应力性骨折）。

鉴别诊断支持

04

多模态影像整合

04

CT影像基于组织密度差异成像，适用于骨骼、钙化及急性出血显示；MR