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预防接种史记录

预防接种史记录表

姓名：_____________________日期：___________________

性别：_____________________年龄：___________________

联系电话：_____________________身份证号：___________________

接种史如下：

序号疫苗名称接种时间接种机构卫生人员接种部位接种剂次

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注意事项：

1.本表格用于记录个体的预防接种史信息，以便及时掌握个体的接种情况。

2.按照接种的时间顺序，依次填写每个疫苗的名称、接种时间、接种机构、卫生人员、接种部位和接种剂次。

3.可根据实际情况，继续添加新的行。

4.准确填写个人信息，以便核对身份和查询接种记录。

5.填写完整的预防接种史能够帮助医务人员更好地了解个体的免疫历史，对疾病的防控和预防工作具有重要意义。

免责声明：

此预防接种史记录表仅用于疫苗接种信息的记录，旨在帮助个人和医务人员掌握个体的免疫历史情况。请妥善保管个人信息，避免泄露和滥用。本表格不用于任何商业目的，也不代表任何机构或组织的观点和立场。

以上是根据您提供的任务名称