跌倒风险评估及预防护理措施.docxVIP

跌倒风险评估及预防护理措施

一、跌倒风险评估体系

跌倒风险评估是预防老年人和住院患者跌倒的重要环节，采用多维度、多层次的评估体系。评估工具包括Morse跌倒评估量表、HendrichII跌倒风险模型、STRATIFY量表等，其中Morse量表应用最为广泛，包含六个维度：跌倒史、次要诊断、行走辅助、静脉治疗/肝素锁、步态/移动、认知状态。评估时机包括患者入院时、转科时、病情变化时、跌倒后、使用高跌倒风险药物后以及定期（每周）复评。评估结果分为低风险（0-24分）、中风险（25-45分）和高风险（≥45分）三个等级，分别用绿色、黄色和红色标识。

除了标准化评估工具外，还需结合临床观察和体格检查，重点关注平衡功能（Berg平衡量表）、肌力（徒手肌力测试）、视力（Snellen视力表）、认知功能（MMSE量表）、药物使用（特别是镇静催眠药、降压药、利尿剂等）以及环境因素。对于特殊人群如骨科患者、神经科患者、老年患者等，需要采用针对性的评估方法。所有评估结果应详细记录在护理文书中，并纳入交班内容。

二、风险评估工具及应用

1.Morse跌倒评估量表

该量表包含六个项目：跌倒史（无=0分，有=25分）、次要诊断数量（无=0分，1个=15分，≥2个=30分）、行走辅助（无需/卧床休息/护士辅助=0分，拐杖/手杖/助行器=15分，扶靠家具=30分）、静脉治疗/肝素锁（无=0分，有=20分）、步态（正常/卧床不能活动=0分，虚弱=10分，功能障碍=20分）、认知状态（自主行为能力=0分，定向力障碍=15分）。总分0-24分为低风险，25-45分为中风险，45分以上为高风险。评估时应注意：跌倒史指近三个月内发生过的跌倒；次要诊断指除主要诊断外影响活动能力的疾病；步态评估应在患者不知情时观察。

2.HendrichII跌倒风险模型

该模型特别适用于急性护理环境，评估项目包括：意识混乱/定向障碍/冲动（4分）、抑郁症状（2分）、头晕/眩晕（1分）、男性性别（1分）、服用抗癫痫药（2分）、服用苯二氮卓类药物（1分）、从坐姿站起能力（0-4分）。总分≥5分表示高风险。其中从坐姿站起能力评估方法：让患者从无扶手的椅子上站起，不能站起=4分，需要尝试多次=3分，需要手臂支撑=2分，一次成功但步态不稳=1分，一次成功且步态稳定=0分。

三、风险等级与干预措施

风险等级

Morse评分

标识颜色

核心干预措施

复查频率

低风险

0-24分

绿色

常规防跌倒教育、环境介绍

每周一次

中风险

25-45分

黄色

加强巡视、床栏保护、穿防滑鞋

每3天一次

高风险

≥45分

红色

专人陪护、床椅警报、离床报警器

每日一次

四、个性化预防方案

1.环境改造措施

病房环境应保持地面干燥清洁，无障碍物，夜间保持地灯照明。床铺高度适当（坐下时双脚可平放地面），床头设有呼叫铃。卫生间安装扶手、防滑垫，坐便器高度适中（40-45cm）。走道畅通无阻，夜间照明充足。对于视力障碍者，应提供足够的对比度标识（如楼梯边缘贴反光条）。定期检查设施安全性，如轮椅、助行器的稳定性，发现问题及时维修。

2.个体化干预方案

针对不同风险因素制定个性化方案：平衡功能差者进行平衡训练（如单腿站立、脚跟脚尖行走）；肌力不足者进行抗阻训练（弹力带练习）；药物影响者调整用药时间（利尿剂白天服用）；视力障碍者定期检查视力配戴合适眼镜；认知障碍者加强看护使用防走失设备。所有干预措施都应有明确的责任人和执行时间，并记录效果。

五、健康教育内容

健康教育应涵盖跌倒风险认知、安全行为培养、应急处理等方面。具体内容包括：改变体位时遵循三个半分钟（醒后卧床半分钟、坐起半分钟、床沿坐半分钟）；行走时使用合适的助行器具；穿着合身衣物和防滑鞋；正确使用呼叫铃寻求帮助；熟悉环境布局避免陌生区域活动；按时服药了解药物副作用；定期检查视力和听力。教育形式应多样化，包括口头讲解、宣传册、视频演示、小组讨论等，确保患者和家属真正理解并配合。

对照顾者的培训同样重要，内容包括：如何正确辅助患者移动；如何识别跌倒高风险时刻（如夜间如厕、服药后）；如何调整居家环境；基本急救知识等。建立患者-家属-医护三方协作机制，定期召开沟通会，交流预防措施执行情况和效果。为出院患者制定家庭防跌倒计划，包括居家环境评估、锻炼方案、随访安排等。

跌倒风险评估及预防护理措施（实施指南与案例分析）

一、评估实施要点

1.评估时机把握

除常规评估时机外，需特别关注以下关键时间点：手术后24小时内（麻醉未完全消退）、更改降压药或镇静药后4小时内、发热期间（体温＞38.5℃）、腹泻或呕吐后（电解质紊乱）、夜间如厕时（睡意朦胧状态）。对于急诊入院患者，应在入院2小时内完成初步评估，24小时内完成详细评估。评估时应选择患者意识清醒、配合度好的时段，避免在用餐前后