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第一章总则
第一条?为规范动物诊疗病历管理，保障医疗质量与动物福利，依据《动物诊疗机构管理办法》制定本规范。
第二条?适用范围：全国范围内从事动物疾病诊断、治疗、绝育等医疗活动的机构。
第三条?管理原则：真实性、完整性、可追溯性、隐私保护。
第二章病历书写规范
第四条基本要求
使用中文规范书写，外文术语需标注中文释义
电子病历需符合《兽医电子病历系统功能规范》
诊疗结束后24小时内完成记录
第五条内容要素
项目
具体要求
患宠信息
芯片编号/免疫证号、品种、年龄、体重（精确到0.1kg）
主诉
症状持续时间、既往治疗史
临床检查
体温（肛温）、心率、呼吸频率、BCS体况评分
诊断依据
实验室报告编号、影像学片号、病理学结论
治疗记录
药品名称（通用名）、剂量（mg/kg）、给药途径
医嘱
复诊时间、饮食限制、行为管理要点
第六条特殊情形
实验动物需注明伦理审查编号
野生动物救治记录应包含发现地点及放归评估
第三章病历保存与归档
第七条保存期限
动物类型
最低保存年限
伴侣动物
10年
经济动物
5年
实验动物
15年
第八条归档要求
纸质病历：专柜保存，温湿度控制（15-25℃，湿度40-60%）
电子病历：本地服务器+云端双备份，每日增量备份
影像资料：X光片/DICOM文件保存与病历同期限
第四章电子病历管理
第九条系统安全
三级等保认证，审计日志保留≥6个月
生物识别登录（指纹/虹膜）
数据修改留痕：任何修改需记录操作者、时间及原因
第十条数据交互
转诊病例：通过兽医院际平台（CVHIS）加密传输
科研调用：脱敏处理后提供，需机构伦理委员会审批
第五章隐私与信息保护
第十一条保密义务
禁止泄露宠物主人身份证号、住址等敏感信息
病历查阅权限分级：
主治兽医：全权限
医助：仅查看治疗记录
外部机构：需书面授权
第十二条数据出境
涉及跨境运输动物医疗记录，需通过国家动物卫生数据安全评估
第六章监管与责任
第十三条监督检查
农业农村部门每年专项检查≥1次
病历质量评分纳入机构年审指标（优秀率需≥85%）
第十四条违规处理
病历篡改：吊销执业兽医资格
信息泄露：按《网络安全法》追责
保存不善：限期整改并公示
第七章附则
第十五条?本规范自2024年7月1日起实施
第十六条?解释权归属农业农村部畜牧兽医局
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