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消化道出血的诊疗

消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，按照出血部位可分为上消化道出血和下消化道出血，是临床上常见的急症之一，及时准确的诊疗对于患者的预后至关重要。

诊断

临床表现评估

症状：患者可能出现呕血、黑便或便血等典型症状。呕血多提示上消化道出血，出血部位多在屈氏韧带以上。若出血量大且在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红色或暗红色；若出血量少且在胃内停留时间长，由于血红蛋白经胃酸作用变成酸化正铁血红蛋白，呕出的血液则呈咖啡渣样。黑便通常表明出血部位较高，血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白中的铁与肠道内的硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，且因附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油样便。便血颜色可因出血部位、出血量及血液在肠道内停留时间而异，下消化道出血多为鲜红色或暗红色血便，但上消化道出血量大、速度快时也可出现暗红色甚至鲜红色血便。此外，患者还可能伴有头晕、乏力、心慌、出汗、口渴等周围循环衰竭的表现，严重者可出现休克。

体征：全面而细致的体格检查有助于发现可能的病因和判断病情。生命体征方面，要密切监测患者的血压、心率、呼吸和体温。血压下降、心率加快是出血导致循环血量减少的重要表现，若收缩压低于90mmHg，心率大于120次/分，提示患者可能已处于休克状态。腹部检查可发现腹胀、压痛等体征，若有肝脾肿大、腹水等，可能提示存在肝硬化等基础疾病。此外，还应检查患者的皮肤、黏膜有无出血点、瘀斑，有无蜘蛛痣、肝掌等，有助于判断是否存在血液系统疾病或肝脏疾病。

实验室检查

血常规：动态观察血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容的变化有助于判断出血的程度和是否继续出血。出血早期，由于血液浓缩，这些指标可能无明显变化；出血后数小时至数天，随着机体对失血的代偿，这些指标会逐渐下降。一般认为，血红蛋白每下降10g/L，约失血400500ml。

凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，了解患者的凝血功能状态，有助于排查凝血功能障碍导致的出血。

肝肾功能：肝功能检查有助于发现肝脏疾病，如肝硬化患者常伴有肝功能异常，表现为血清转氨酶升高、白蛋白降低、胆红素升高等。肾功能检查可了解患者的肾功能情况，出血导致休克时可引起急性肾损伤，血肌酐和尿素氮会升高。

血型和交叉配血：对于可能需要输血的患者，及时进行血型鉴定和交叉配血，为输血治疗做好准备。

特殊检查

胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般主张在出血后2448小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃和十二指肠黏膜病变，确定出血部位和病因，并可在直视下进行止血治疗。胃镜检查前需禁食68小时，检查过程中可能会给患者带来一些不适，但随着技术的不断进步和无痛胃镜的广泛应用，患者的耐受性明显提高。

结肠镜检查：是诊断下消化道出血病因的重要方法。可清晰观察直肠、结肠和盲肠的黏膜病变，发现出血部位和病因。检查前需进行肠道准备，常用的方法是口服聚乙二醇电解质散等泻药，清洁肠道。

X线钡餐检查：包括上消化道钡餐和下消化道钡剂灌肠检查。对于一些不能耐受胃镜或结肠镜检查的患者，X线钡餐检查可作为一种补充检查方法。但X线钡餐检查对一些微小病变的诊断价值有限，且不能进行止血治疗。

胶囊内镜和小肠镜检查：对于不明原因的消化道出血，尤其是怀疑小肠出血的患者，胶囊内镜和小肠镜检查具有重要价值。胶囊内镜是患者吞服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断。小肠镜则可以直接观察小肠黏膜病变，并可进行活检和治疗，但检查操作相对复杂，患者痛苦较大。

血管造影：对于经上述检查仍不能明确出血部位和病因，且出血仍在继续的患者，可考虑行选择性血管造影检查。通过向血管内注入造影剂，显示血管的形态和走行，发现出血部位的血管异常，如血管畸形、肿瘤血管等，并可在造影的同时进行介入治疗，如血管栓塞等。

治疗

一般治疗

卧床休息：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动和紧张。取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。

保持呼吸道通畅：对于呕血患者，头应偏向一侧，防止呕血时血液误吸引起窒息。必要时给予吸氧，以改善组织缺氧状态。

禁食：对于上消化道出血患者，一般需禁食，直至出血停止。禁食期间应通过静脉补充营养和水分，维持水、电解质平衡。下消化道出血患者若出血量不大，可适当进流食或半流食。

严密监测：密切观察患者的生命体征、神志、尿量等变化，记录呕血、黑便或便血的次数、量及性状，定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，以判断病情变化和治疗效果。

补充血容量

输液：立即建立两条以上的静脉通道，快速