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育龄妇女计划

育龄妇女计划体检表

姓名：____________________年龄：____________________

性别：____________________身高：____________________

体重：____________________电话号码：____________________

地址：____________________邮编：____________________

一、基本信息

1.个人病史：

疾病名称是否患病治疗情况

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2.家族病史：

疾病名称是否患病关系

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3.健康习惯：

日常饮食习惯：_________________________________________

运动频率及种类：_______________________________________

抽烟情况：_____________________________________________

饮酒情况：_____________________________________________

二、生殖健康

1.月经史：

经期长度：_____________周期长度：_____________

末次月经日期：_____________

2.怀孕情况：

孕次：_____________生育情况：_____________

现存妊娠情况：_____________

3.避孕措施：

使用何种避孕方法？_____________________________________

使用时间及遵循情况：____________________________________

4.既往生殖系统疾病史：

疾病名称是否患病治疗情况

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三、妇科检查

1.外阴检查：

特殊红斑、溃疡、肿块、异常分泌物等：______________________

2.阴道检查：

阴道周径：_____________

阴道粘膜异常：_____________

3.宫颈检查：

宫颈重块或异常：______________________

4.子宫大小及形态：______________________

5.双附件检查：

卵巢囊壁厚度：_____________

卵巢囊肿、包块情况：______________________

6.彩超检查：

子宫大小：_____________

卵巢大小：_____________

其他异常：______________________

四、乳腺健康

1.乳腺自检情况：

是否定期进行乳腺自检：______________________

发现异常情况：______________________

2.乳房疼痛情况：

是否经常经历乳房疼痛：______________________

疼痛时长及频率：______________________

五、全身健康检查

1.血压：______________________

2.血常规检查：

白细胞计数：_____________

血红蛋白：_____________

血小板计数：_____________

其他异常：______________________

3.尿常规检查：

尿蛋白：___________________