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预防控制能力评估
预防控制能力评估体检表格
体检表格编号：
日期：
受检者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
请认真填写以下问题，以评估您的预防控制能力。
1.健康状况
a)睡眠质量：________(优秀/良好/一般/较差)
b)饮食习惯：________(健康均衡/规律饮食/不规律饮食/不健康饮食)
c)锻炼频率：________(每天/每周几次/偶尔/从不)
d)日常活动量：________(积极参与/较少参与/基本不参与)
2.卫生措施
a)洗手频率：________(始终保持勤洗手/经常洗手/偶尔洗手/很少洗手)
b)使用口罩：________(始终戴口罩/在必要时戴口罩/很少戴口罩/从不戴口罩)
c)保持室内通风：________(经常保持室内通风/偶尔保持室内通风/很少保持室内通风/从不保持室内通风)
d)消毒频率：________(经常消毒工作场所和个人物品/偶尔进行消毒工作/很少进行消毒工作/从不进行消毒工作)
3.社交互动
a)社交距离：________(严格保持社交距离/时不时保持社交距离/偶尔保持社交距离/很少保持社交距离)
b)面对面会议：________(始终远程会议/偶尔进行面对面会议/经常进行面对面会议/从不参加面对面会议)
c)人群聚集场所：________(尽量避免人群聚集场所/偶尔去人群聚集场所/经常去人群聚集场所/从不去人群聚集场所)
d)疫情期间旅行：________(遵循旅行限制/偶尔出行/经常出行/频繁出行)
4.定期检测
a)体温监测：________(每天监测体温/偶尔监测体温/很少监测体温/从不监测体温)
b)新冠病毒检测：________(定期进行核酸检测/偶尔进行核酸检测/很少进行核酸检测/从不进行核酸检测)
c)其他传染病检测：________(定期进行其他传染病检测/偶尔进行其他传染病检测/很少进行其他传染病检测/从不进行其他传染病检测)
5.紧急应对能力
a)熟悉紧急情况处理流程：________(熟悉且能够独立应对/熟悉但需要指导/了解但缺乏处理经验/不了解紧急情况处理流程)
b)个人防护物资准备：________(备有足够的个人防护物资/有一些个人防护物资/有很少的个人防护物资/没有个人防护物资)
c)就医及急救意识：________(具备充分的就医和急救意识/有一定的就医和急救意识/缺乏就医和急救意识/完全没有就医和急救意识)
请在下方填写额外的备注或建议：
备注或建议：________________________________________________________
以上内容仅用于评估受检者的预防控制能力，请如实填写相关信息。感谢您的配合！
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