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病案分析考试题库及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写的基本要求不包括（）

A.及时B.准确C.随意D.完整

答案：C

2.首次病程记录完成时间应在患者入院后（）

A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内

答案：B

3.现病史不包括（）

A.起病情况B.过敏史C.病情发展与演变D.诊治经过

答案：B

4.病程记录的书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化B.检查结果分析C.上级医师查房意见D.可用圆珠笔书写

答案：D

5.手术记录由（）书写

A.第一助手B.主刀医师C.科主任D.护士长

答案：B

6.下列哪项不属于护理记录内容（）

A.生命体征B.饮食情况C.医嘱执行情况D.手术方案

答案：D

7.会诊记录不包括（）

A.会诊意见B.会诊时间C.会诊医师资质D.会诊目的

答案：C

8.出院小结一般不包括（）

A.入院日期B.手术日期C.家庭住址D.出院诊断

答案：C

9.病历中一般项目不包括（）

A.姓名B.职业C.过敏史D.婚姻状况

答案：C

10.死亡病历讨论记录应在患者死亡后（）内完成

A.1天B.3天C.5天D.7天

答案：D

二、多项选择题（每题2分，共10题）

1.完整病历应包括（）

A.门诊病历B.住院病历C.护理记录D.会诊记录

答案：ABCD

2.病历书写应使用（）

A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征等可使用原文D.自行编造的符号

答案：ABC

3.住院病历的组成部分包括（）

A.入院记录B.病程记录C.检验报告D.体温单

答案：ABCD

4.病程记录内容包括（）

A.病情变化B.诊疗操作C.医嘱更改D.医患沟通情况

答案：ABCD

5.护理记录的内容有（）

A.病情观察B.护理措施C.出入量D.用药反应

答案：ABCD

6.会诊的类型有（）

A.科内会诊B.科间会诊C.全院会诊D.院外会诊

答案：ABCD

7.出院记录内容包括（）

A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱

答案：ABCD

8.病历中需要患者签字的有（）

A.手术同意书B.输血同意书C.特殊检查同意书D.病危通知书

答案：ABCD

9.手术记录应包括（）

A.手术日期B.手术名称C.手术步骤D.术中发现

答案：ABCD

10.病历质量评估的内容包括（）

A.书写格式B.内容完整性C.准确性D.及时性

答案：ABCD

三、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）

答案：错

2.实习医师书写的病历不需要上级医师审核修改。（）

答案：错

3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（）

答案：对

4.病程记录中可以不记录患者的心理状态。（）

答案：错

5.手术同意书只需患者本人签字。（）

答案：错

6.会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊。（）

答案：错（急会诊10分钟内，普通会诊48小时内）

7.出院诊断与入院诊断必须完全一致。（）

答案：错

8.护理记录可以根据护士记忆补记。（）

答案：错

9.死亡病历讨论记录可以不记录参加人员。（）

答案：错

10.病历首页的信息必须准确无误。（）

答案：对

四、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的重要性。

答案：病历是医疗活动的真实记录，是诊断治疗的依据，为医疗质量评估、医保结算提供资料，也是医疗纠纷处理、医学研究教学的重要素材。

2.首次病程记录应包含哪些内容？

答案：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。

3.简述手术同意书的签署要求。

答案：向患者或其近亲属充分说明手术相关情况，包括风险等。由患者本人或其授权人签署，紧急情况无法取得患者意见时，按规定签署。

4.护理记录的重点内容有哪些？

答案：重点记录患者病情变化，如生命体征、症状表现；护理措施实施情况，像用药、特殊护理；以及出入量等，以反映护理过程及效果。

五、讨论题（每题5分，共4题）

1.如何提高病历书写质量？

答案：加强医务人员培训，提升其对病历