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医疗免责协议参考模板

协议编号：[填写协议编号]

甲方（患者/受治者）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系方式：[患者联系电话及邮箱]

乙方（医疗机构）：

名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构地址]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

联系电话：[医疗机构联系电话]

鉴于甲方因[简要描述病情或治疗原因]需要入住或接受乙方的医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，根据相关法律法规，达成如下协议：

第一条服务内容和范围

1.1乙方同意按照国家标准、规范及技术操作规程为甲方提供[具体医疗服务内容，例如：住院治疗、门诊诊疗、手术、检查等]服务。

1.2服务的具体范围包括但不限于：[列出主要的治疗项目、检查项目、用药等]。

1.3乙方将采取通常的医疗标准和技术进行诊断和治疗，并根据病情变化调整治疗方案。

第二条免责事项

2.1甲方确认已充分了解自身健康状况，并自愿选择接受乙方提供的医疗服务。

2.2甲方同意，在本次医疗服务过程中，乙方已尽到合理的告知义务，包括但不限于：告知医疗风险、替代治疗方案及其风险、治疗可能产生的并发症等。

2.3对于医疗服务过程中可能存在的风险、并发症、意外伤害或未预见的健康变化，乙方在已尽到合理注意和勤勉义务的情况下，甲方自愿免除或部分免除乙方的赔偿责任。

2.4免责范围包括但不限于：

由于患者自身疾病特殊体质或原有疾病引发的风险。

患者在诊疗过程中未遵医嘱导致的不良后果。

无法预见的医疗意外（例如：器械故障、药物罕见副作用、交叉感染等非乙方主观过错造成的意外）。

甲方提供的病史资料不准确或不完整导致的治疗困难。

因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致的治疗中断或不良后果。

其他法律法规或医学伦理规定的免责情形。

第三条保密条款

3.1甲乙双方同意对本协议内容、甲方的病历资料、隐私信息等承担保密义务，不得向无关第三方泄露。

3.2乙方对在服务过程中知悉的甲方个人隐私信息负有保密责任，但法律法规另有规定或为履行医疗职责所必需的除外。

3.3甲方也有义务对其在接受医疗服务期间了解的乙方信息进行保密。

第四条违约责任

4.1若任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。

4.2若因乙方违反操作规程或疏忽大意给甲方造成人身或财产损害，在非本协议第二条约定的免责情形下，乙方应依法承担赔偿责任。

4.3若因甲方违反告知义务、未遵医嘱或提供虚假信息导致不良后果，甲方应自行承担责任。

第五条争议解决

5.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

5.2协商不成的，任何一方有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条其他约定

6.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。

6.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

6.3本协议一式[份数]份，甲方执[份数]份，乙方执[份数]份，具有同等法律效力。

6.4本协议为医疗服务的参考性文件，具体权利义务以双方最终协商结果及国家相关法律法规为准。

甲方（患者/受治者）签字（或手印）：

日期：____年____月____日

乙方（医疗机构）盖章：

法定代表人/授权代表签字：

日期：____年____月____日

请注意：

本模板仅为参考，具体条款和内容可能需要根据实际情况进行调整。

医疗免责协议涉及法律敏感问题，建议在制定和签署前咨询法律专业人士。

协议的签署应由患者本人（具备完全民事行为能力者）或其合法授权代理人进行，并确保在理解各条款内容后签字。对于无行为能力或限制行为能力患者，可能需要监护人同意或特别程序。

医疗机构应向患者充分说明协议内容，保障其知情权和选择权。

医疗免责协议参考模板（1）

协议编号：[填写协议编号]

甲方（患者/家属）：

姓名/名称：[填写患者或家属姓名/名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]

联系方式：[填写联系电话和邮箱]

乙方（医疗机构）：

名称：[填写医疗机构全称]

地址：[填写医疗机构地址]

联系方式：[填写医疗机构联系电话]

鉴于甲方因健康问题需要乙方提供的医疗服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就医疗过程中可能产生的风险及免责事宜达成如下协议：

第一条定义

1.1医疗服务：指乙方根据甲方病情需要提供的诊断、治疗、手术、护理、康复等全部或部分医疗行为。

1.2医疗风险：指在医疗过程中可能发生的、非因乙方故意或重大过失导致的意外情况或并发症。

1.3不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等。

第二条免责范围

2.1甲方充分理解并确认，任何医疗行为均存在固有风险，包括但不限于：

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