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现代化三级甲等医院

护理质量管理委员会工作制度

一、总则

第一条为构建系统化护理质量管控体系，持续提升护理服务水平，保障患者安全与就医体验，结合本院护理工作特点（多科室协作、危重患者集中、服务标准高）及三级甲等医院评审标准，依据《医疗机构护理质量管理办法》《护理核心制度要点》《临床护理实践指南》，制定本制度。

第二条护理质量管理委员会是医院护理质量管控的核心决策与执行机构，承担“制定标准、监督落实、培训提升、持续改进”职能，覆盖全院护理单元（门诊、住院部、手术室、ICU、急诊科、供应室等），所有护理人员均需服从委员会的质量监督与指导。

第三条委员会工作遵循“全员参与、标准统一、过程管控、数据驱动”原则，构建“委员会统筹-专项小组执行-科室落实-个人改进”的四级管理体系，将护理质量与科室绩效考核、个人职称晋升挂钩，确保质量管理落地见效。

二、组织架构与职责分工

（一）组织架构设置

1.核心成员组成

主任委员：由主管副院长担任，负责统筹委员会工作，审批质量管理制度与年度计划，协调跨部门资源（如医务科、质控科、后勤科）；

副主任委员：由护理部主任担任，协助主任委员开展工作，牵头制定质量管控方案，组织质量检查与分析；

委员：包括各科室护士长（内科、外科、ICU、急诊科等）、护理部质控专员、专科护士（伤口造口、静脉治疗、手术室等）、院感科专员，共15-20人，任期2年，每年轮换20%成员，确保新鲜血液注入。

专项小组：下设5个专项工作组，分工负责具体领域：①质量标准组（制定与修订护理质量标准）；②检查评估组（开展日常与专项质量检查）；③培训教育组（组织护理人员质量培训）；④不良事件组（分析护理不良事件，提出改进措施）；⑤患者体验组（收集患者反馈，优化服务流程）。

2.日常办事机构

护理部为委员会日常办事机构，设专职质控专员2名，负责：①整理质量数据（如不良事件发生率、患者满意度）；②组织委员会会议与培训；③跟踪改进措施落实情况；④存档质量管控相关文件（制度、检查记录、培训材料）。

（二）核心职责界定

1.委员会整体职责

质量标准建设：制定全院统一的护理质量标准（如基础护理、专科护理、文书书写、安全管理），确保符合国家规范与三甲医院评审要求；

医德医风引领：将“高尚医德”纳入护理质量评价体系，规范护理人员行为（如尊重患者隐私、耐心沟通、廉洁行医），协调护理人员与患者、家属、其他科室的关系，减少医患纠纷；

跨部门协作：与院感科协作制定感染防控标准（如手卫生、消毒隔离），与营养科协作优化患者饮食护理流程，与信息科协作开发护理质量信息化系统，提升管理效率。

2.专项小组职责

专项小组

核心职责

工作频次

质量标准组

①每年修订1次护理质量标准与考核细则；②解读国家最新护理质量政策；③为科室提供标准解读与培训

每季度召开1次会议，标准修订后1个月内完成全院培训

检查评估组

①开展日常质量检查（每月覆盖所有科室）；②组织季度专项检查（如危重患者护理、手术护理）；③分析检查数据，形成质量报告

日常检查：每周2次；季度检查：每3个月1次；年度总评：每年12月

培训教育组

①制定年度护理质量培训计划；②组织质量相关培训（如不良事件分析、标准操作）；③开展技能竞赛与案例分享

每月组织1次全院培训；每半年开展1次技能竞赛；每年开展1次质量案例分享会

不良事件组

①汇总分析护理不良事件（如坠床、给药错误、压疮）；②组织根本原因分析（RCA）；③跟踪改进措施落实

每月分析1次不良事件数据；每季度召开1次不良事件分析会；重大事件24小时内介入

患者体验组

①通过问卷、访谈、意见箱收集患者反馈；②分析反馈数据，识别服务短板；③推动服务流程优化（如缩短输液等待时间）

每月收集1次患者反馈；每季度发布1次患者体验报告；每年优化2-3项服务流程

三、核心工作内容

（一）质量管控覆盖范围

1.重点区域质量控制

委员会对全院护理单元实行“全覆盖、差异化”质量管控，重点关注以下区域：

住院部病房：管控内容包括基础护理（如翻身、口腔护理）、专科护理（如ICU危重患者监护、产科母婴护理）、安全管理（如防坠床、防压疮）、病房环境（整洁、安静、安全）；

手术室与供应室：重点管控无菌操作（手术器械灭菌、手术区域消毒）、手术护理配合（器械清点、患者体位摆放）、供应室无菌物品质量（灭菌合格率、储存规范）；

门诊与急诊科：管控服务效率（如门诊输液等待时间、急诊抢救响应时间）、流程规范（如分诊准确性、急救操作标准）、患者沟通（病情告知、注意事