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2025年高级卫生专业技术资格考试(正高级)试题及解答附答案

一、案例分析题（共4题，每题30分）

案例1：心血管系统

患者男性，67岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），吸烟史30年（20支/日），已戒烟2年。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，双肺底可闻及少量湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，aVR导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（高敏）：0.8ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：45U/L（正常＜25U/L）。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病鉴别？

解答：

初步诊断：①ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；②高血压病2级（高危）；③2型糖尿病。

诊断依据：①典型症状：持续性胸骨后压榨样疼痛＞30分钟；②心电图特征：V1-V4导联ST段弓背向上抬高，符合前壁心肌梗死定位；③心肌损伤标志物升高：高敏肌钙蛋白I显著超过99百分位值（0.04ng/mL），CK-MB升高；④危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史（已戒但仍为危险因素）。

需鉴别疾病：①主动脉夹层：多表现为撕裂样剧痛，向背部放射，双侧上肢血压差异＞20mmHg，超声或CT可见主动脉内膜撕裂；②肺血栓栓塞症：多有呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ征，肺动脉CTA可确诊；③不稳定型心绞痛：胸痛持续时间＜30分钟，心肌损伤标志物正常；④急性心包炎：胸痛与呼吸相关，心电图多导联ST段凹面向上抬高，无对应导联压低，心肌酶轻度升高。

问题2：请制定该患者的急诊处理方案，并说明关键治疗措施的依据。

解答：

急诊处理方案：

1.一般治疗：绝对卧床，持续心电监护（监测心率、心律、血压、血氧），吸氧（维持SpO2≥95%），建立静脉通路。

2.抗栓治疗：①负荷剂量双联抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，减少血栓素A2提供），替格瑞洛180mg口服（P2Y12受体抑制剂，起效快、抗血小板作用强于氯吡格雷）；②抗凝：普通肝素5000U静推，后1000U/h静滴（维持活化部分凝血活酶时间APTT50-70秒），或依诺肝素0.5mg/kg静推（根据体重调整，减少出血风险）。

3.再灌注治疗：患者症状发作4小时（＜12小时），符合急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，应尽快（D2B时间＜90分钟）行冠脉造影+支架置入。若无条件行PCI，且无溶栓禁忌（如近期出血、颅内病变），可予阿替普酶15mg静推，后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴，继以0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内静滴（根据2023年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，溶栓治疗需严格把握时间窗及禁忌证）。

4.镇痛与控制症状：吗啡2-4mg静推（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧），注意呼吸抑制；美托洛尔2.5-5mg静推（无禁忌时，如心率＞60次/分、收缩压＞100mmHg，降低心肌耗氧，减少心律失常风险）。

5.控制基础疾病：继续使用氨氯地平控制血压（目标＜140/90mmHg），调整降糖方案（急性期可予胰岛素控制血糖，目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。

案例2：呼吸系统

患者女性，62岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院。15年来咳嗽、咳痰以冬春季为主，每年持续＞3个月，近3年活动后气促逐渐加重。5天前受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约50ml/日，平地步行100米即感气促，夜间不能平卧。既往吸烟史40年（20支/日），已戒3年。查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP135/85mmHg；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率110次/分，律齐，P2＞A2；腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛；双下肢轻度水肿。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.33，PaO258mmHg，PaCO262mmHg，HCO3?30mmol/L。肺功能：FEV1/FVC52%，FEV1占预计值38%。

问题1：该患者的诊断及严重程度分级是什么？分析血气结果的意义。

解答：

诊断：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD4