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预防性传播疾病建议

预防性传播疾病建议体检表格

序号项目名称描述

1.个人信息

姓名：年龄：性别：

联系电话：电子邮箱：住址：

2.既往病史

2.1是否患有传染性疾病？是否

若是，请注明具体疾病及治疗情况：

2.2是否有过性传播疾病？是否

若是，请注明具体疾病及治疗情况：

3.个人卫生习惯

3.1是否经常洗手？是否

3.2是否注意个人卫生习惯？是否

如：保持干净环境、不共用牙刷、餐具等

4.预防性疾病措施

4.1是否接种疫苗？是否

若是，请注明类型及接种时间：

4.2是否使用避孕工具？是否

若是，请注明具体类型：

4.3是否常规体检？是否

若是，请注明体检频率及最近一次体检结果：

5.生活方式

5.1是否有规律的作息时间？是否

5.2是否经常进行体育锻炼？是否

若是，请注明锻炼方式及频率：

5.3是否有良好的饮食习惯？是否

若是，请注明饮食习惯及注意事项：

6.其他注意事项

请针对个人特殊情况或需注意的事项进行详细说明：

备注：请在以上各项目中根据您的实际情况选择是或否，并在相关项目后注明更详细的信息。此表格仅供参考，建议在咨询医生或专业人士之后，作出适当的调整及完善。