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护理病例讨论糖尿病足

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛1个月”入院。患者于15年前体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初期口服二甲双胍、格列齐特等药物控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在810mmol/L，餐后2小时血糖在1215mmol/L。5年前开始使用胰岛素皮下注射治疗，目前使用门冬胰岛素30早20U、晚18U皮下注射，但血糖仍未得到理想控制。

1个月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，随后出现局部红肿、疼痛，自行涂抹碘伏处理，但伤口未见好转，且逐渐扩大，疼痛加剧，伴有脓性分泌物渗出，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140160/8090mmHg。有吸烟史30年，平均20支/天。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足小趾至足背可见一约5cm×4cm大小的溃疡面，边界不清，基底有黄色脓性分泌物覆盖，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%；肝肾功能、血脂基本正常；凝血功能正常；下肢血管超声示：右侧下肢动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，管腔狭窄，以胫前动脉、胫后动脉及足背动脉明显，血流速度减慢。

二、诊断及诊断依据

1.诊断

2型糖尿病

糖尿病足（Wagner分级3级）

高血压病3级（极高危）

2.诊断依据

2型糖尿病：患者有15年血糖升高病史，结合口服降糖药及胰岛素治疗史，且糖化血红蛋白升高，符合2型糖尿病诊断标准。

糖尿病足（Wagner分级3级）：患者右足有破溃伤口，伴有红肿、疼痛及脓性分泌物，结合下肢血管超声提示下肢动脉病变，符合糖尿病足诊断。根据Wagner分级标准，存在较深的溃疡并伴有脓肿形成，故诊断为3级。

高血压病3级（极高危）：患者有10年高血压病史，血压最高达180/110mmHg，且合并有糖尿病，属于极高危组。

三、病情评估

1.局部评估

右足溃疡面积较大，深度达皮下组织，有脓性分泌物，提示存在感染。

右足背动脉搏动减弱，下肢血管超声显示下肢动脉病变，提示下肢血液循环障碍，不利于伤口愈合。

2.全身评估

患者血糖控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，长期高血糖状态会影响机体的免疫功能，增加感染风险，且不利于伤口愈合。

患者有高血压病史，血压控制不理想，高血压可进一步加重血管病变，影响下肢血液循环。

患者有长期吸烟史，烟草中的尼古丁等有害物质可导致血管收缩，加重下肢缺血。

四、治疗方案讨论

1.血糖控制

调整胰岛素剂量：根据患者血糖监测结果，增加门冬胰岛素30的剂量，早22U、晚20U皮下注射，并加强血糖监测，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量，目标是将空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。

健康教育：向患者及家属讲解糖尿病饮食、运动的重要性，制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，均衡营养，增加膳食纤维摄入；指导患者适当运动，如散步、太极拳等，但要避免右足过度负重。

2.抗感染治疗

经验性用药：根据患者局部感染情况及血常规结果，先给予头孢他啶联合甲硝唑抗感染治疗。头孢他啶具有广谱抗菌作用，对革兰氏阴性菌有较强的抗菌活性；甲硝唑主要针对厌氧菌感染。

细菌培养及药敏试验：取右足溃疡分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素种类及剂量。

3.局部伤口处理

清创：在严格无菌操作下，对右足溃疡伤口进行清创处理，清除坏死组织及脓性分泌物，用生理盐水、过氧化氢溶液反复冲洗伤口，然后用碘伏消毒。

敷料选择：根据伤口情况，选择合适的敷料。初期使用藻酸盐敷料，其具有良好的吸收渗出液能力，能保持伤口湿润环境，促进肉芽组织生长。待渗出液减少后，更换为水胶体敷料，可保护新生的肉芽组织。

减压：使用减压鞋垫或支具，减轻右足压力，避免溃疡部位进一步受压，促进伤口愈合。

4.改善下肢血液循环

药物治疗：给予前列地尔注射液静脉滴注，前列地尔具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，可改善下肢血液循环。同时，口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类药物调脂稳定斑块。