原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
痈疖入院病历
一、一般情况
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
职业：[职业]
婚姻状况：[婚姻状况]
民族：[民族]
籍贯：[籍贯]
入院日期：[具体日期]
记录日期：[具体日期]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
二、主诉
头颈部反复出现红肿疼痛结节伴破溃流脓[X]年，加重[X]天。
三、现病史
患者于[具体时间]无明显诱因下，头颈部开始出现散在的红肿疼痛结节，初起如粟粒大小，后逐渐增大如黄豆或蚕豆大小，局部皮肤发红、发热，疼痛明显，触之较硬。结节中央可出现黄白色脓头，随后破溃流脓，流出黄色黏稠脓液，之后疼痛稍减，破溃处逐渐愈合，但常反复发作。
近[X]天来，患者因劳累、饮食不节（过多食用辛辣、油腻食物），头颈部原有痈疖增多、增大，红肿热痛症状加重，部分痈疖相互融合成较大的肿块，表面皮肤紧张发亮，疼痛剧烈，呈持续性跳痛，影响睡眠及日常生活。患者自觉发热，体温未测，伴有口干口苦，心烦易怒，大便干结，小便短赤。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差。
四、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。
五、个人史
生于本地，久居当地，无疫水接触史。从事[具体职业]，工作环境一般。生活习惯方面，患者平时喜食辛辣、油腻、甜食，有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。生活作息不规律，经常熬夜。
六、家族史
家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。
七、体格检查
（一）生命体征
体温：[X]℃
脉搏：[X]次/分
呼吸：[X]次/分
血压：[X]/[X]mmHg
（二）一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。
（三）头颈部检查
头颈部可见多处大小不等的痈疖，以枕部、颈部后侧及耳后为著。最大痈疖直径约[X]cm，最小约[X]cm。部分痈疖相互融合，形成较大的肿块，边界不清，表面皮肤红肿热痛明显，触之有波动感，部分痈疖中央可见破溃，有黄色黏稠脓液流出，周围有少量坏死组织。头皮毛发正常，无脱发、斑秃等情况。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
（四）胸部检查
胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
（五）腹部检查
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。
（六）脊柱四肢检查
脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双侧下肢无水肿。
（七）神经系统检查
生理反射存在，病理反射未引出。
八、实验室及辅助检查
（一）血常规
白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑存在感染。
（二）C反应蛋白（CRP）
[X]mg/L，明显高于正常参考值，提示炎症反应活跃。
（三）血糖
空腹血糖：[X]mmol/L，随机血糖：[X]mmol/L，暂未发现血糖异常，可基本排除糖尿病导致的痈疖反复发作。
（四）细菌培养及药敏试验
取痈疖破溃处脓液进行细菌培养，结果显示为金黄色葡萄球菌生长。药敏试验提示对青霉素类、头孢菌素类部分药物敏感，对红霉素耐药。
（五）超声检查
头颈部痈疖部位超声显示皮下软组织增厚，可见多个液性暗区，边界不清，内部回声不均匀，提示局部存在脓肿形成。
九、初步诊断
1.头颈部痈疖
2.金黄色葡萄球菌感染
十、诊断依据
（一）病史
患者头颈部反复出现红肿疼痛结节伴破溃流脓多年，此次因劳累、饮食不节病情加重，符合痈疖的发病特点。
（二）临床表现
头颈部可见多处大小不等的痈疖，红肿热痛明显，部分痈疖相互融合，有波动感及破溃流脓，伴有发热、口干口苦、大便干结等全身症状。
（三）实验室及辅助检查
血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，提示感染及炎症反应。细菌培养发现金黄色葡萄球菌生长，明确了病原菌。超声检查提示局部脓肿形成。
十一、鉴别诊断
（一）皮脂腺囊肿合并感染
皮脂腺囊肿多有圆形或椭圆形肿物，边界清晰，表面皮肤可见一黑色小点，为皮脂腺开口堵塞处。一般无明显疼痛，合并感染时可出现红肿热痛。该患者头颈部肿
文档评论（0）