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2024住院病历质量管理办法

为了加强住院病历质量管理，确保医疗安全和服务质量，提高患者满意度，特制定以下办法：

一、管理目标

1.提高住院病历书写质量，确保病历内容完整、准确、规范。

2.加强病历质量控制，降低医疗纠纷风险。

3.促进医疗信息资源共享，提高医疗服务效率。

二、组织管理

1.成立病历质量管理小组，由分管副院长担任组长，相关职能部门负责人、临床科室主任为成员。

2.病历质量管理小组负责制定病历质量管理制度、监督实施，定期对病历质量进行检查、评估。

3.各临床科室设立病历质量控制小组，负责本科室的病历质量控制工作。

三、病历书写规范

1.病历书写应遵循真实性、完整性、连续性、客观性原则，确保病历内容真实、准确。

2.病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，格式规范。

3.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、会诊记录、出院小结等。

4.病历书写应及时，病程记录应在患者病情发生变化时及时更新。

四、病历质量控制

1.病历质量控制小组每月对本科室住院病历进行抽查，对存在问题进行通报、整改。

2.病历质量管理小组每季度对全院住院病历进行抽查，对存在问题进行通报、整改。

3.对病历质量问题较多的科室和个人，进行约谈、培训，情节严重者给予相应处罚。

4.建立病历质量奖惩制度，对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。

五、病历信息化管理

1.逐步推进病历信息化管理，提高病历书写、存储、检索、统计等工作效率。

2.建立病历信息数据库，实现病历信息资源共享，方便临床医生查阅、会诊。

3.加强病历信息安全防护，确保患者隐私得到妥善保护。

六、培训与宣传

1.定期组织病历质量管理培训，提高医务人员对病历质量的认识和重视。

2.利用内部通讯、宣传栏等形式，加强病历质量管理宣传，营造良好的质量管理氛围。

七、持续改进

1.根据国家和地方卫生行政部门的要求，不断完善病历质量管理制度。

2.结合临床实际，定期对病历质量管理办法进行修订，确保其科学性、实用性。

3.鼓励医务人员积极参与病历质量管理，为提高病历质量建言献策。

八、附则

1.本办法自发布之日起实施，原有相关规定与本办法不符的，以本办法为准。

2.本办法解释权归医院病历质量管理小组。