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妇产科病例书写

详细内容

一般项目

患者姓名：[具体姓名]，性别：女，年龄：[具体年龄]岁，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[具体职业]，民族：[具体民族]，籍贯：[具体籍贯]，住址：[详细住址]，入院日期：[具体年月日]，记录日期：[具体年月日]，病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系），可靠程度：可靠。

主诉

是患者就诊的主要原因和发生的时间。例如：停经[X]周，阴道流血[X]天，下腹痛[X]小时。简洁明了地概括患者最主要的痛苦或不适情况，一般不超过20字。

现病史

这是病例的核心部分，详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。

1.起病情况与患病的时间

准确记录起病的缓急和具体时间。如患者于[具体日期]晨起时突然出现下腹部疼痛，程度较剧烈；或者患者于[具体时间段]逐渐出现阴道分泌物增多，伴有异味等。

2.主要症状的特点

详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、诱发和缓解因素等。以腹痛为例，腹痛位于下腹部正中，呈持续性钝痛，程度为中度，疼痛于活动后加重，休息后稍缓解，无放射痛。若为阴道流血，需记录流血量（如与平时月经量相比，多、少或相近）、颜色（鲜红、暗红、褐色等）、有无血块等。

3.病情的发展与演变

记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复。如患者阴道流血量最初较少，为点滴状，近[X]天来逐渐增多，伴有头晕、乏力等症状；或者腹痛起初较轻，后逐渐加剧，伴有恶心、呕吐等。

4.伴随症状

询问并记录与主要症状相关的伴随症状，这对疾病的诊断有重要意义。如停经伴阴道流血患者，需询问有无头晕、乏力、心慌等贫血症状，有无恶心、呕吐等早孕反应，有无肛门坠胀感等。

5.诊疗经过

记录患者在本次就诊前在外院或其他医疗机构的检查和治疗情况，包括检查项目及结果、诊断、用药名称、剂量、用法及疗效等。例如，患者曾在外院行B超检查提示宫内妊娠，曾口服[具体药物名称]保胎治疗，用药后阴道流血无明显减少。

6.病程中的一般情况

记录患者患病以来的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况。如患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大便干结，小便正常。

既往史

记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病。

1.既往一般健康状况

如平素体健，或有慢性疾病史，如高血压、糖尿病等。

2.传染病史

询问患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及患病时间、治疗情况和转归。

3.预防接种史

记录患者的预防接种情况，如是否接种过乙肝疫苗、HPV疫苗等。

4.手术、外伤史

询问患者既往是否有手术、外伤史，包括手术时间、手术名称、手术原因、术后恢复情况等。例如，患者于[具体年份]因卵巢囊肿行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，术后恢复良好。

5.输血史

询问患者是否有输血史，输血的时间、原因、输血量及有无输血反应等。

6.药物过敏史

详细询问患者对药物、食物、花粉等是否有过敏史，记录过敏药物的名称、过敏反应的表现等。如患者对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒等症状。

个人史

1.社会经历

记录患者的出生地、居住地、职业、生活环境等。如患者长期居住在农村，从事农业劳动。

2.生活习惯

询问患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的年限、饮酒量等。

3.月经史

详细记录患者的月经情况，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、经色、有无痛经等。例如：初潮年龄13岁，月经周期2830天，经期57天，经量中等，经色暗红，无痛经。还需记录末次月经日期（LMP）和前次月经日期（PMP）。

4.婚育史

记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。生育情况包括足月产、早产、流产次数及现存子女数，如孕[X]产[X]，足月产[X]次，早产[X]次，流产[X]次，现存子女[X]人。还需询问分娩方式、有无产后出血、新生儿情况等。

5.冶游史

询问患者是否有不洁性交史，这对于性传播疾病的诊断有重要意义。

家族史

询问患者家族中有无遗传性疾病、传染性疾病及与患者所患疾病相关的疾病。如家族中有无遗传性高血压、糖尿病、乳腺癌等疾病，有无传染病患者等。记录家族成员的健康状况，如父母健在，均患有高血压病。

体格检查

1.全身检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，一般状况（发育、营养、神志、体位等），皮肤黏膜（有无苍白、黄染、皮疹等），头颈部（有无五官异常、甲状腺肿大等），胸部（胸廓形态、肺部听诊、心脏听诊等），腹部（外形、有无压痛、反跳痛、肝脾是否肿大等），四肢脊柱（有无畸形、活动障碍等）。

2.妇产科检查

外阴：观察外阴的发育情况、阴毛分布、有无畸形、炎症、溃疡、肿物等。

阴道：用窥阴器检查阴道黏膜的颜色、有无充血、溃疡、肿物等，阴道分泌物的量、颜色、性状、气味等。

宫颈：观察宫颈的大小、形态、颜