骨科手术护理记录单.docxVIP

骨科手术护理记录单

详细内容

术前护理记录

患者基本信息：患者姓名[姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，病历号[病历号]，入院诊断为[具体诊断]，拟行手术名称为[手术名称]。详细了解患者的既往史，包括是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否有药物过敏史，此次发病的经过及症状表现。例如，患者[姓名]，因“右下肢疼痛伴活动受限3天”入院，既往有高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制尚可，无药物过敏史。

身体评估：对患者进行全面的身体评估，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的测量，一般状况（神志、精神状态、营养状况等）的观察，以及专科情况的检查。如体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神可，营养中等。专科检查发现右下肢肿胀明显，局部压痛（+），活动受限，皮肤无破损及瘀斑。

心理护理：患者面临手术往往会产生紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，护士应主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属介绍手术的必要性、手术过程、术后注意事项等，以减轻患者的心理负担，增强其对手术的信心。例如，护士向患者[姓名]详细解释了手术的安全性和成功率，告知其术后经过积极的康复训练可以恢复正常的生活和工作，患者听后情绪明显稳定。

术前准备

皮肤准备：根据手术部位，认真做好皮肤准备工作。如行下肢手术，需清洁整个下肢皮肤，包括足部，剔除手术区域及周围1520cm范围内的毛发，注意动作轻柔，避免损伤皮肤。备皮后用温水清洗干净，并用消毒毛巾擦干。

胃肠道准备：一般术前8小时禁食，4小时禁水，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。对于肠道手术患者，还需进行特殊的肠道准备，如术前12天进流质饮食，术前一晚行清洁灌肠等。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽和咳痰训练，以增加肺通气量，预防术后肺部并发症。对于有吸烟史的患者，劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物。

物品准备：准备好手术所需的各种物品，如病历、影像学资料、术中用药、特殊器械等，并确保物品的准确性和完整性。

药物过敏试验：遵医嘱为患者进行药物过敏试验，如青霉素、头孢菌素等，并记录试验结果。若试验结果为阳性，应在病历和护理记录单上做好标记，并告知医生。

术中护理记录

患者接入手术室情况：患者于[具体时间]接入手术室，核对患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等信息，确保无误。观察患者的神志、生命体征，询问患者的感受，安慰患者，缓解其紧张情绪。如患者[姓名]接入手术室时神志清楚，表情紧张，血压140/90mmHg，脉搏90次/分，护士轻声安慰患者，告知其手术过程中有医护人员全程陪伴，患者情绪逐渐稳定。

麻醉情况：记录麻醉方式（如全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻等）、麻醉诱导及维持用药情况、麻醉效果等。例如，患者采用全身麻醉，麻醉诱导使用丙泊酚、芬太尼、维库溴铵等药物，麻醉维持采用七氟醚吸入及瑞芬太尼静脉泵注，麻醉效果满意，患者生命体征平稳。

手术过程情况

手术开始及结束时间：准确记录手术开始时间为[开始时间]，结束时间为[结束时间]，手术持续时间为[具体时长]。

手术进展情况：密切观察手术进展，记录手术中出现的各种情况，如出血情况、组织损伤情况、是否有意外情况发生等。如手术过程中出血约200ml，术中使用止血药物及电凝止血，出血得到有效控制。

特殊操作及处理：记录手术中进行的特殊操作，如输血、输液、使用特殊器械等，以及对出现问题的处理措施。若术中因患者失血较多，遵医嘱输入红细胞悬液2U，输血过程中密切观察患者有无输血反应，患者未出现不适症状。

患者生命体征监测：持续监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每515分钟记录一次。如手术过程中患者体温维持在3637℃，脉搏7080次/分，呼吸1820次/分，血压120130/7080mmHg，血氧饱和度98%100%。

物品清点情况：手术结束后，与手术医生、洗手护士共同清点手术器械、敷料等物品，确保数量准确无误，并记录清点结果。如共清点手术器械[具体数量]件，敷料[具体数量]块，数量相符。

术后护理记录

患者返回病房情况：患者于[具体时间]返回病房，搬运过程中注意保持患者的肢体功能位，避免扭曲、受压。与麻醉师、手术室护士做好交接工作，了解手术过程、麻醉情况、术中出血及输液等情况。观察患者的神志、生命体征、伤口敷料情况等。如患者返回病房时神志未完全清醒，生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液。

生命体征监测：术后密切监测患者的生命体征，每1530分钟测量一次，直至生命体征平稳后可改为每12