2025年烧伤外科病历内容及书写的重点要求.pdfVIP

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

烧伤外科病历内容及书写的重点要求

烧伤外科病历书写要求

（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：

1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、

灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损

伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电

压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括

输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如

实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查

1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧

伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表

现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面

渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，

应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，

酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、

尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多

采用表格式。

（许丰勋烧伤外科病历示范

烧伤入院记录门诊号911005

床号2住院号100521

姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通

市

工作单位职别上海七一童车厂工人

住址上海江宁路10号

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5

日21：50时

病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至

入院时间2h

入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、

衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救

出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医

院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注

TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本

院。过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉

素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于

江苏南通。父、母、妻体健。

体格检查

体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压

11.6/9kPa(88/70mmHg)。

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

体重58kg。一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表

情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。

角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。

耳部无烧伤。

胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大

血