医保零星报销AI数字人项目用户需求书.docx

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医保零星报销AI数字人项目用户需求书

一、项目背景

XX市医保零星报销业务面向全市X万参保群众，负责处理因异地就医、系统故障等原因未能直接结算的医疗费用手工报销业务。该业务具有以下三个特点：一是办件量巨大、时效性强。截止8月底，2025年度全市已办结医保零星报销业务X万笔，报销医保金额X余万元，且从业务受理到报销基金拨付的办结时限为20个工作日，业务经办人员面临巨大的办理压力。二是业务复杂、专业度高。

报销材料种类繁多，包括票据、费用清单、出院小结、住院记录等，格式不一，信息要素复杂。审核过程需精准匹配医保目录，并严格校验药品、诊疗项目、医用耗材的支付限制条件(