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高处坠落至重度多发伤护理查房

多发伤定义：

多发伤是指同一样伤因素同时或相继造成一个以上部位的严峻创伤。多发伤组织、脏器损伤严峻，死亡率高。现场救援要特殊留意呼吸、脉搏及脏器损伤的推断，防止遗漏伤情。

头颅伤，颈部伤，胸部伤，腹部伤，骨盆等多处骨折，软组织伤

多发伤特点：

1.伤情变更快、死亡率高

2.伤情严峻、休克率高

3.伤情困难、简洁漏诊

4.伤情困难、处理冲突

5.反抗力低、简洁感染

多发伤的三个死亡顶峰：

第一死亡顶峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡缘由主要为脑、脑干、高位脊髓的严峻创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。

第二死亡顶峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡缘由主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾裂开、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如快速刚好，抢救措施得当，大局部病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。

第三死亡顶峰：出现在伤后数天或数周，死亡缘由为严峻感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必需留意预防第三个死亡顶峰。

病史汇报：

患者赵建付，男，71岁，以“高处坠落伤至全身多发伤5小时余”为主诉收入我科。神志清晰，回答切题，查体合作。

T：℃P：95次/分R：25次/分BP：140/78mmHg

诊断：高处坠落伤至重度多发伤

一.重度颅脑损伤1.颅骨骨折2.外伤性蛛网膜下腔出血3.硬膜下出血4.颅底骨折5.颅内积气

二.多发性骨折1.腰3椎体骨折2.双侧桡骨远端骨折3.双侧跟骨粉碎性骨折4.左侧髌骨粉碎性骨折5.右足多发性软组织挫裂伤

护理诊断：

组织灌注缺乏—与失血过多有关

皮肤完整性受损—与多发创伤、被动体位及卧床有关

舒适的变更---难过—与各外伤及损伤有关

有养分失衡的危急—与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关

有感染的危急—与留置各种管路、外伤有关

有深静脉血栓形成的危急—与骨折及长期卧床有关

恐惊焦虑—与健康状况变更，病情危重有关

组织灌注缺乏

组织灌注缺乏—与失血过多有关

目标：快速订正体液缺乏

措施：1.快速建立中性静脉和外周静脉通道

2.遵医嘱予快速补液输入胶体、等渗盐水

3.亲密监测中心静脉压、血压变更、尿量的变更

评价：患者皮肤红润，血压、尿量、静脉压均在正常范围

皮肤完整性受损

皮肤完整性受损—与多发创伤、被动体位及卧床有关

目标：受损处皮肤愈合、未发生压疮

措施：1.皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。

2.受压部位赐予减压贴应用。

3.运用气垫床。

4.保持皮肤清洁枯燥，避开刺激性物品接触。

5.加强养分。

评价：擦伤处以渐渐愈合，未出现压疮

舒适的变更---难过

舒适的变更---难过—与各外伤及损伤有关

目标：患者难过感减轻，安静卧床

措施：1.遵医嘱赐予镇痛剂：舒芬太尼应用

2.主动治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛

3.保持床单位清洁枯燥，舒适

4.进行护理操作时动作应温顺

评价：患者现安静卧床可合作

有养分失衡的危急

有养分失衡的危急—与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关

目标：能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入

措施：1.遵医嘱赐予肠道外养分如静脉滴注氨基酸、电解质、钾钙等

:评估病人的养分状况，包括每天的

摄入量和试验室有关指标的变更

3.赐予白蛋白输入

评价：白蛋白，血钾，血钙等均在正常范围

有感染的危急

有感染的危急—与留置各种管路、外伤有关

目标：患者感染得到限制

措施：1.遵医嘱运用抗生素，并视察疗效。

2.亲密监测生命体征变更,严密视察早期感染征象，如高热，寒战，觉察问题刚好处理，必要时留取标本做细菌培育。

3.保证各管路的通畅，具体视察和记录引流液的颜色、性质和量。

4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格限制探视人员等。

评价：未出现寒颤高热，各管道无感染

有深静脉血栓形成的危急

有深静脉血栓形成的危急—与骨折及长期卧床有关

目标：患者未发生下肢深静脉血栓

措施：1.每天测量腿围，亲密视察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变更

2抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如异样刚好汇报医生

3可进食