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神经内科病例书写规范

一、概述

神经内科病例书写是临床工作中不可或缺的环节，旨在准确记录患者病情、诊疗过程及预后情况。规范的病例书写不仅有助于提高医疗质量，还能为后续诊疗提供参考依据。本规范旨在指导神经内科医师如何系统、准确地完成病例记录，确保信息完整、客观、及时。

二、病例书写的基本要求

（一）完整性

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2.主诉与现病史：详细记录患者就诊的主要原因及发病过程。

3.既往史：记录患者既往疾病、手术史、过敏史等。

4.体格检查：系统记录神经系统及全身检查结果。

5.实验室及影像学检查：包括脑电图、头颅MRI、CT等结果。

6.诊断与鉴别诊断：明确诊断及排除其他可能疾病。

7.治疗方案：详细记录用药、康复措施等。

（二）准确性

1.数据记录：所有数值需精确至小数点后一位，如血压（mmHg）、血糖（mmol/L）等。

2.术语规范：使用国际通用的医学术语，如“偏瘫”“共济失调”等。

3.时间记录：统一使用24小时制，如“08:00”而非“上午8点”。

（三）及时性

1.病例记录应在患者就诊后24小时内完成。

2.危急重症患者需实时记录病情变化及抢救措施。

三、病例书写的具体内容

（一）主诉与现病史

1.主诉：简明扼要，如“左侧肢体无力3天”。

2.现病史：按时间顺序记录发病过程，包括：

(1)起病情况：突发或渐进性，诱因等。

(2)病情发展：症状加重或缓解的时间、程度。

(3)伴随症状：如头痛、恶心、呕吐等。

(4)诊疗经过：是否就诊、用药情况等。

（二）体格检查

1.一般检查：生命体征（体温、心率、呼吸等）。

2.神经系统检查：

(1)意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等分级。

(2)脑膜刺激征：颈强直、Kernig征等。

(3)运动系统：肌力分级（0-5级）、肌张力、不自主运动等。

(4)感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉检查结果。

(5)脑神经检查：动眼、滑车、三叉、外展、面、听、嗅神经功能。

(6)步态检查：如偏瘫步态、共济失调步态等。

（三）实验室及辅助检查

1.实验室检查：血常规、凝血功能、生化指标（如血糖、电解质）、脑脊液检查等。

2.影像学检查：

(1)头颅MRI：重点描述病灶位置、大小、信号改变（如T1、T2加权像）。

(2)脑电图：记录癫痫样放电、慢波异常等。

(3)其他：如CT、血管造影等结果。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，给出初步及最终诊断。

2.鉴别诊断：列出可能混淆的疾病，并说明鉴别要点，如：

(1)脑梗死与脑出血：CT密度值差异。

(2)帕金森病与多系统萎缩：运动迟缓与自主神经症状差异。

（五）治疗方案

1.药物治疗：列出用药名称、剂量、用法、疗程，如“阿司匹林100mg，每日一次”。

2.康复治疗：物理治疗、作业治疗、言语治疗等计划。

3.介入治疗：如血管介入、神经调控等操作。

四、注意事项

（一）避免主观臆断

所有记录需基于客观检查结果，如“患者自诉头晕”应改为“患者主诉头晕，体格检查未发现明确体征”。

（二）定期更新

对于病情变化的患者，需及时补充记录，如“今日患者肌力改善至4级”。

（三）保密原则

病例内容需严格保密，不得泄露患者隐私。

五、示例

病例片段：

主诉：右侧肢体麻木伴无力5天。

现病史：患者5天前无明显诱因出现右侧肢体麻木，逐渐加重伴无力，无发热、呕吐。检查：右侧肢体肌力3级，感觉减退，头颅MRI提示左侧顶叶缺血灶。诊断：脑梗死。治疗：阿司匹林100mg，每日一次；低分子肝素5000U，每日一次。

四、注意事项（续）

（一）避免主观臆断（续）

1.强调客观性：所有描述必须基于患者实际提供的病史、医生进行的体格检查以及客观的辅助检查结果。避免使用模糊不清或带有强烈主观色彩的词语。例如，应写“患者主诉头痛，VAS评分3/10”，而不是“患者感觉头痛很严重”。

2.区分主客观陈述：在记录时，明确区分患者自述内容（主诉、现病史中部分内容）和医生检查发现（体格检查、辅助检查结果）。可以使用引号或其他方式（如“患者称…”、“检查发现…”）进行标注。

3.提供量化指标：尽可能使用量化指标描述病情。例如，记录神经系统缺损时，不仅要描述功能丧失，还要记录肌力等级（如右侧上肢近端肌力4级，远端肌力3级）、感觉障碍范围（如右侧针刺觉减退，范围至中指指间关节）、视野缺损性质（如左侧中心视野缺失）等。记录治疗反应时，也要有具体数据支持，如“治疗5天后，患者右侧肢体肌力提升至4+级”。

（二）定期更新（续）

1.制定记录频率：根据患者病情严重程度，设定合理的记录频率。一般病情患者可每日记录一次病程；病情不稳定或危重患者，应每班次记录，