居民健康档案核查表.docVIP

PAGE

PAGE1

核查表居民健康档案真实性核查表

1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷

序号

回答

1

基础资料

1.1

档案编号：

—

1.2

姓名：

—

1.3

性别 ①男 ②女

1.4

联系方式：

1.5

居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）

1.6

联系结果

①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）

③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）

2

居民健康档案真实性

2.1

回答问题者与核查对象的关系：

①本人 ②家属

2.2

您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？

①体检过②没有体检（跳转到3.4）③记不清（失访，结束问卷）

2.3

个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）：

①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重

3

核查结果

3.1

与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况

3.2

与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）

①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录

3.3

访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在

3.4

真实性核查 ①真实 ②不真实

考核人（签字）： 考核时间： 年月日

PAGE

PAGE3

编号：项核

核查表二居民健康档案规范性核查表

1.根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。

2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷

序号

回答

1

基础资料

1.1

档案编号：

—

1.2

姓名：

—

1.3

性别 ①男 ②女

1.4

联系方式：

2

居民健康档案规范性核查

2.1

居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）

①性别②出生日期 ③联系电话 ④电话错号或不存在（视为空项）

⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况

2.2

重点人群居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）

①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能

⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）

⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）

2.3

是否合格 ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日

严重精神障碍患者管理档案核查表

说明：1.表用于核查重型精神疾病患者规范性。

2.本表由重型精神疾病档案项目考核专家负责填写。

3.本表根据抽取档案逐项核查。

4.考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日8:00之前交联络员封存。

问卷

序号

回答

1

基础资料

1.1

地区： 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构）

1.2

档案编号

1.3

性别 ①男 ②女

2

严重精神障碍患者规范管理档案规范性核查

2.1

健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求

①是 ②否（视为不规范）

2.2

患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）

①监护人姓名、电话 ②知情同意 ③既往主要症状④既往治疗情况 ⑤