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执业医师临床病例分析训练题

临床病例分析是衡量医师临床思维能力、知识综合运用能力及解决实际问题能力的重要手段。对于执业医师而言，熟练掌握病例分析的方法与技巧，不仅是应对考试的必备技能，更是未来临床工作中保障医疗质量与患者安全的基石。本文旨在通过模拟真实临床场景，提供一系列病例分析训练题，并辅以深入解析，帮助医师同仁磨砺临床思维，提升诊疗水平。

病例分析范例：从症状到诊断的思维旅程

病例资料

患者基本情况：男性，中年，因“持续性上腹痛伴恶心呕吐6小时”入院。

现病史：患者6小时前无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，呈绞痛样，程度剧烈，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血。发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便，既往有“胆囊结石”病史3年，未规律治疗。

体格检查：T38.2℃，P105次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。急性痛苦面容，神志清楚。皮肤巩膜无黄染。心肺听诊未见明显异常。腹平坦，上腹部及脐周压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1-2次/分。

辅助检查：血常规：WBC15.6×10?/L，N88%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。血淀粉酶：1200U/L（参考值：____U/L）。尿常规：未见异常。腹部立位平片：膈下未见游离气体，肠管未见明显扩张及气液平面。

思考与分析

1.该患者的主要临床特点是什么？

*突发剧烈上腹痛：持续性，绞痛样，向腰背部放射，提示病变可能位于上腹部，且可能累及腹膜后结构。

*伴随症状：恶心、呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，提示胃肠道受累或反射性呕吐。

*体征：上腹部及脐周压痛、肌紧张、反跳痛，提示腹膜炎体征。肠鸣音减弱，进一步支持腹膜炎或肠麻痹可能。Murphy征阴性暂不支持急性胆囊炎急性发作。

*实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例显著升高，提示感染或炎症反应。血淀粉酶显著升高（1200U/L），这是一个非常关键的线索。

*影像学检查：腹部立位平片排除了消化道穿孔和气液平面明显的肠梗阻。

*既往史：有“胆囊结石”病史，这是一个重要的危险因素。

2.根据这些特点，你的初步诊断考虑是什么？鉴别诊断有哪些？

*初步诊断考虑：急性胰腺炎（重症可能）。

*诊断依据：

*典型症状：突发上腹痛、向腰背部放射、恶心呕吐。

*体征：上腹部腹膜炎体征，肠鸣音减弱。

*实验室检查：血淀粉酶显著升高（超过正常值3倍以上）。

*危险因素：胆囊结石病史（胆源性胰腺炎可能性大）。

*伴随发热及白细胞升高，提示炎症反应重。

*鉴别诊断：

*消化性溃疡穿孔：患者虽有剧烈腹痛，但腹平片膈下无游离气体，血淀粉酶升高程度与穿孔不完全平行，暂不支持，但需警惕。

*急性胆囊炎、胆石症：患者有胆囊结石病史，但Murphy征阴性，腹痛向腰背部放射而非右肩背部，且血淀粉酶显著升高以胰腺炎更能解释。但需注意，胆石症是急性胰腺炎的常见病因。

*急性肠梗阻：患者腹痛、呕吐，但腹平片未见气液平面，肠鸣音减弱而非亢进，血淀粉酶升高不特异，暂不支持。

*急性心肌梗死：少数心梗患者表现为上腹疼痛，但该患者年轻（中年），无胸闷、胸痛等，需结合心电图、心肌酶谱排除，但目前优先级较低。

*肠系膜动脉栓塞/血栓形成：腹痛剧烈，可伴恶心呕吐，常有血便，早期体征可不明显，血淀粉酶也可升高，但该患者有明确腹膜炎体征，需警惕，必要时行血管影像学检查。

3.为明确诊断，还需要完善哪些检查？

*血清脂肪酶：对急性胰腺炎的诊断特异性可能更高，尤其在发病后期。

*肝功能、电解质、血糖、血钙、血气分析：评估病情严重程度及并发症（如低钙血症、酸碱失衡、血糖升高）。

*腹部超声：重点检查胆囊、胆道情况，明确是否存在胆囊结石、胆囊炎、胆道梗阻（胆源性胰腺炎的病因诊断）。

*腹部CT平扫+增强：是诊断急性胰腺炎及其并发症（如胰腺坏死、胰周积液、假性囊肿）的金标准，有助于评估胰腺炎症程度和范围，指导治疗及判断预后。通常建议在发病48-72小时后进行，更能清晰显示胰腺病变。

*心电图：排除心血管急症。

4.如果你的初步诊断成立（急性胰腺炎），其治疗原则是什么？

*治疗原则：早期液体复苏、禁食水、胃肠减压（必要时）、抑制胰液分泌、镇痛、抗感染、营养支持及防治并发症。

*具体措施：

*禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，减轻胃肠道负担。

*液体复苏：快速静脉补液，首选晶体液（如林格液），纠正血容量不足，维持循环稳定。

*抑制胰液分泌：H?受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌（间接减少胰