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医疗机构感染防控标准操作规程

前言

医疗机构感染防控（以下简称“院感防控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也对医务人员的职业健康、医疗资源的合理利用以及医疗机构的声誉建设具有至关重要的影响。为进一步规范我院（或本机构）各项医疗活动中的感染防控行为，降低感染风险，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，特制定本标准操作规程（SOP）。本规程旨在为全体医务人员提供清晰、可操作的感染防控指引，确保各项防控措施落到实处，最大限度保障医患安全。

一、组织管理与制度建设

1.1组织架构

明确院感防控工作的主管部门（如院感管理科或相应职能科室），建立由机构主要负责人牵头，各临床科室、医技科室、后勤保障等部门负责人及感控专（兼）职人员组成的院感防控管理委员会。委员会负责统筹、协调、监督全院的院感防控工作。各科室应设立院感管理小组，由科主任、护士长及感控监测员组成，落实本科室的具体防控措施。

1.2职责分工

*院感管理委员会：制定和审批院感防控相关制度、规划和年度计划；定期召开会议，研究解决院感防控工作中的重大问题；组织开展院感防控效果评估。

*院感管理部门：具体负责院感防控的日常管理、业务指导、监督检查、教育培训、监测报告、暴发调查与处置等工作。

*临床及医技科室：严格执行院感防控各项规章制度和技术操作规程；落实本科室的院感监测与报告；组织科内人员学习和掌握院感知识与技能。

*医务人员：严格遵守院感防控各项规定，规范执行诊疗操作，做好个人防护，主动参与院感监测与报告。

1.3制度建设与修订

根据国家法律法规、标准规范及本机构实际情况，制定和完善院感防控相关制度与操作规程，包括但不限于：手卫生、个人防护用品使用、环境清洁消毒、医疗废物管理、消毒灭菌、重点部门与重点环节感染防控、多重耐药菌感染预防与控制、医院感染监测与报告、传染病疫情报告与管理等。制度应定期评审和修订，确保其适用性和有效性。

二、基础防控措施

2.1手卫生

严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手卫生设施应便捷可得，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂。定期开展手卫生依从性监测与改进。

2.2个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。使用前应检查PPE的完整性和有效期，使用过程中避免污染，使用后按规定流程规范处置。培训医务人员掌握各类PPE的适用场景和正确佩戴、摘除方法。

2.3环境清洁与消毒

建立并落实环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的区域、频次、方法和责任人。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。根据环境风险等级和污染程度选择合适的消毒剂和消毒方法，确保消毒效果。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

2.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。医疗废物应置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识。转运过程中防止泄漏和流失，交由有资质的单位进行集中处置。加强对医疗废物产生、分类、处理各环节的管理，防止环境污染和职业暴露。

2.5消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度。根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。定期对消毒灭菌效果进行监测。

2.6呼吸道卫生与咳嗽礼仪

对有呼吸道症状（如咳嗽、打喷嚏）的患者及其陪同人员，应指导其佩戴口罩、咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，并及时洗手。在候诊区、诊室等区域设置醒目的呼吸道卫生与咳嗽礼仪宣传标识。

三、重点部门与重点环节防控

3.1重点部门感染防控

针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科、发热门诊、感染性疾病科等重点部门，应根据其特点制定专项感染防控措施，加强环境管理、人员管理、流程优化和监测评估，降低感染风险。

3.2重点环节感染防控

加强对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等重点环节的监测与防控。严格执行无菌技术操作规程，规范置入和维护各类导管，合理使用抗菌药物，推广集束化防控措施。

3.3多重耐药菌（MDRO）感染的预防与控制

建立MDRO监测体系，及时发现MDRO感染或定植患者。对MDRO患者采取标准预防+接触隔离措施，