2025年三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版).pdfVIP

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)

三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)

三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）

一、科室管理1、科室介绍

2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计

划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室

组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理

1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外

应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制

度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作

流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理

1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务

处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现

PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资

料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有

体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定

及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记

录9、危急值报告及相关记录

10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料

第1页共21页

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现

PDCA的资料12、院内、外会诊记录

13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录

14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理

药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料

五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理

1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议

记录2、相关制度、操作流程

3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和

职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案

4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的

调查并有分析改进措施

5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药

菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告

9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、

科室培训1、继续教育相关档案

2、住院医师规范化培训相关记录

3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专

业、各岗位“三基”培训及考核制度

4、下级医院支援相关材料八、科研

1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料

第2页共21页

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成

果的相关资料、有科研成果

3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、

教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建

设有专（兼）职教师。（相关资质证书）

2、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能

力，并已出版3、承担连续5届本科医学教育工作（教学日

历、课件、课堂评分、学生成绩及分析）

4、临床见习：轮转表、见习病历书写

5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料

6、教学